【正文】 或延遲一天）。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。 四、 麻醉恢復(fù)室管理制度 ，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。并向值班醫(yī) 師交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 手術(shù)部位感染管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)部位感染率。 3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科 室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。 增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。 68 一 、 請示報告制度 凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。 63 *******醫(yī)院 護(hù)理查房工作流程 62 *******醫(yī)院 護(hù)理人員緊急調(diào)配流程 48 三十八、麻醉科醫(yī)師職責(zé) 40 三十四、交接班制度 28 二十五、手術(shù)室護(hù)理工作制度 21 十八、危險性藥品管理制度 21 十七、麻醉藥品，第一類精神藥品安全管理制度 11 十、合理使用抗生素制度 10 九、消毒藥械管理制度 6 五、醫(yī)囑制度 7 六、差錯、事故登記報告處理制度 12 十一、一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 23 二十一、不合格藥品管理制度 42 三十六、臨床輸血管理制度 49 三十九、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé) 54 *******醫(yī)院 感染病例監(jiān)測處理 流程 55 *******醫(yī)院 職業(yè)暴露處理 流程 57 *******醫(yī)院 護(hù)理質(zhì)量管理流程 丟失或損壞貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。 2）進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。如麻醉工作量。 ，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 ６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。以下情況均應(yīng)簽署同意書： ①各種手術(shù)及麻醉； ②有創(chuàng)傷性、危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ③由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險的檢查和治療（如輸血治療等）； ④臨床試驗性檢查和治療； ⑤收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢 查和治療； ⑥對死因有異議需尸解； ⑦其他需要事后證明已得到病人（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項。 夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資格進(jìn)行審核，并具體負(fù) 責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中， 應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆 盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。 聯(lián)合使用抗生素，必須有嚴(yán)格的指征。 ④對新生兒、老年人、孕婦及腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥量。 ②不必要的預(yù)防性使用抗生素。 十一、 一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 本院使用的一次性無菌醫(yī)療用品由 總務(wù)科統(tǒng)一采購，其他任何科室或個人不得自行購入。 ②查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、失效期等中文標(biāo)識。 使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，及時采取應(yīng)急措施，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和總務(wù)科。 傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。 對不按本指制度執(zhí)行者，視情節(jié)追究相關(guān)科室或個人責(zé)任。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢查出致病性微生物和霉菌。 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置。 傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。院感辦負(fù)責(zé)對全院職工進(jìn)行全院職業(yè)暴露與防護(hù)知識培訓(xùn)。 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。院感辦對暴露者與暴露有關(guān)的資料妥善保管并替暴露者保密。 配制含毒性藥品的制劑，必須嚴(yán)格按工藝操作規(guī)程進(jìn)行，并在質(zhì)檢人員監(jiān)督下準(zhǔn)確投料， 記錄完整，保存兩年備查。 對麻醉藥品，第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管，領(lǐng)取，使用，退回，銷毀管理制度。 危險性藥品分為爆炸性藥品、氧化劑、壓縮液化氣體、易燃固體、自燃藥品、遇水燃燒藥品、腐蝕性藥品、放射性藥品、毒性藥品等十大類 。 二十 、藥品不良反應(yīng)報告制度 藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。 2）發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)／事件，應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起 15 日內(nèi)報告，其中死亡病例須在 24 小時內(nèi)向市 ADR 監(jiān)測中心報告。驗收時破損藥品拒收后報質(zhì)管員，質(zhì)管員登記《不合格 藥品臺賬》后，季末進(jìn)行銷毀工作。 二十二、 輸血工作制度 醫(yī)護(hù)人員必須掌握輸血的有關(guān)知識，熟悉輸血的全過程，操作熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作。 血袋和輸血導(dǎo)管不能隨意加溫，防止血液溶血變性。 2）病情需要輸注全血，必須報科主任審核，簽署同意意見并簽名后方 可執(zhí)行。 5）病人（請強調(diào)）輸血前后必須作 ALT、兩對半、 RPR、 HIV、梅毒、 HCV 檢測，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生。 11）所有臨床用血必須由市人民醫(yī)院血庫提供，禁止非法、擅自采供血液。 收到輸血申請單必須認(rèn)真查對病人姓名、性別 、年齡、科別、住院號、血型、配血單聯(lián)號及血樣管號。 患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室。定期作環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及手術(shù)器械、敷料 包的消毒滅菌效果監(jiān)測。 1 堅持手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，滿足病人需要。 各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。 驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。隨時準(zhǔn)備搶救。 1 堅持手術(shù)室清潔消毒，每日、每臺手術(shù)后清洗消毒。嚴(yán)防切口感染和醫(yī)院感染，做好資料統(tǒng)計工作。 凡進(jìn)入手術(shù)室人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。 發(fā)血時要與取血人共同查對輸血申請單與血袋病人的姓名、科別、住院號、床號、血型、血號、供血者的姓名及交叉配血的結(jié)果，血袋有無破損、血液有無異常及采血日期完全無誤，并經(jīng)雙方簽字后方可發(fā)放。 二十四、 輸血安全措施制度 輸血前嚴(yán)格掌握輸血指征，避免輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。臨床時按規(guī)定要求認(rèn)真檢查，不符合要求的應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報告單附在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存一天。 輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型、血袋號、血量、血品種等，確認(rèn)與配血報告相符后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 凡藥品監(jiān)督部門發(fā)文查處和藥檢所抽送檢不合格的藥品質(zhì)管員接文后，立即填寫《不合格藥品通知單》通知臨床科室停止使用；通知庫房及藥房停止發(fā)藥，藥品交質(zhì)管員入不合格品區(qū)。 對于定期匯總報告，新藥和進(jìn)口藥品以注冊日期為起點進(jìn)行報告。 藥品不良反 應(yīng)報告范圍： 1）上市 5 年內(nèi)的藥品及列入國家重點監(jiān)測的藥品品種，報告該藥品引起的所有不良反應(yīng)。 藥劑人員必須熟悉危險性藥品的分類范圍及其理化特性，在使用、運輸、貯存中采取相應(yīng)的防范措施。 患者不再使用麻醉藥品，第一類精神藥品時，應(yīng)要求患者或家屬將剩余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，并按相關(guān)規(guī)定登記。 調(diào)配毒性藥品處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名后方可發(fā)出。血透室、手術(shù)室、 ICU、檢驗科等高危部門的醫(yī)護(hù)人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員每年接受一次體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾 滋病等血液性傳播疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即對傷口緊急處理： 1）刺出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況