【正文】 一 、 請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。 3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級(jí)管理部門的特許，任何個(gè)人、科 室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。并向值班醫(yī) 師交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。 25 日定為重整醫(yī)囑日（如遇星期日可提前或延遲一天）。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按藥名指導(dǎo)用藥。抗生素的給藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。 ②《產(chǎn)品合格證》，索要原件。由總務(wù)科報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。所有實(shí)驗(yàn)室處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半清潔區(qū)。 病人的被服定期更換，平時(shí)隨臟隨換，臟被服應(yīng)放于污物袋內(nèi)，不得堆放地面。 3）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺刀醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套 、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有肯能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 十六、 毒性藥品管理制度 毒性藥品：系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。 麻醉藥品，第一類精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)，指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班紀(jì)律清楚。 2）上市 5 年以上的藥品，報(bào)告該藥品引進(jìn)的嚴(yán)重，罕見(jiàn)或新的不良反應(yīng)。質(zhì)管組將有關(guān)資料報(bào)告藥監(jiān)局，任何個(gè)人或部門不得擅自處理。 二十三、 臨床用血管理制度 成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)，每季度召開(kāi)一次工作列會(huì)，并負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī) 范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。 7）檢驗(yàn)科發(fā)血時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查輸血申請(qǐng)單是否按要求履行審批制度，未按規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)的不得發(fā)血。 輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，輸血過(guò)程嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極采取有效措施。 加強(qiáng)手術(shù)室急救器材、藥品管理，做到“四定、三 無(wú)、二及時(shí)、一專”，嚴(yán)格交接班。 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做 好各項(xiàng)治療工作。 各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定 ，手術(shù)器械及物品一用一滅菌。 輸血前病人必須做肝功、兩對(duì)半、丙肝、梅毒及艾滋病的檢驗(yàn)。 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院子同意、備案，并記入病歷。 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。 藥品在驗(yàn)收環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合格藥品，應(yīng)存于退貨區(qū)，并填寫《拒收?qǐng)?bào)告》通知采購(gòu)、質(zhì)管員及時(shí)協(xié)商有關(guān)事宜。 收回的麻醉藥品，第一類精神藥品注射的空 安瓿 或廢貼有專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)，監(jiān)督銷毀，并做記錄。 十七 、麻醉藥品，第一類精神藥品安全管理制度 藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件 ，立即報(bào)告藥學(xué)部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報(bào)告。 報(bào)告 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)逐級(jí)報(bào)告并填寫“職業(yè)暴露事件報(bào)告表”報(bào)院感辦，院感辦工作人員接到暴露的報(bào)告后，及時(shí)上報(bào)至簡(jiǎn)陽(yáng)市治病控制中心，根據(jù)暴露源的情況對(duì)暴露的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，做出檢測(cè)和預(yù)防的建議，暴露者應(yīng)按建議進(jìn)行預(yù)防性治療和定期隨訪。 醫(yī)院提供有針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品、保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。 手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、母嬰室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室及 ICU等區(qū)域應(yīng)由嚴(yán)格的消毒制度及保潔、消毒隔離措施。 任何科室和個(gè)人，不得轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，不得在非 儲(chǔ)存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。如有異常嚴(yán)禁使用，并報(bào)告發(fā)放部門處理。氨基糖苷類除非有特殊特征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。 ③對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。 十、 合理使用抗生素制度 應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。 執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。 查 明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見(jiàn)。 ５．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 ，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。 ，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)時(shí)，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 工作人員管理： 1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 36 三十、術(shù)前討論制度 32 二十八、會(huì)診制度 26 二十三、臨床用血管理制度 37 三 十二、查對(duì)制度 工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 三、 麻醉科工作制度 ，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、疼痛治療及心肺復(fù)蘇。 ，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。 ３．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。 差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。 主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語(yǔ)言，向病人及家屬真實(shí)、準(zhǔn)確的告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外及各種損害結(jié)果），風(fēng)險(xiǎn)防范、操作醫(yī)師、時(shí)間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。 醫(yī)院自配消毒液時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌 技術(shù) 操作程序和所需濃度配制 醫(yī)院 使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果以備檢查。一般以二聯(lián)為宜，β 內(nèi)酰胺類與感激糖苷；類宜聯(lián)合使用。患者身體衰弱及免疫力低下且對(duì)院 內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌入侵，可以得到有效控制。 對(duì)新購(gòu)或新批號(hào)的產(chǎn)品，抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)、熱源監(jiān)測(cè)，檢測(cè)合格證方能發(fā)放使用。 醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備定期消毒和清潔；運(yùn)送工具用后在指定地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔。 做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。 1 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)及常用消毒劑的作用、濃度、配制和使用方法。 2）用肥皂和清水沖洗傷口或玷污的皮膚。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí)，經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。 領(lǐng)發(fā)危險(xiǎn)性藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，嚴(yán)防發(fā)生事故。 二十一、 不合格藥品管理制度 不合格藥品范圍 1）凡不符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括內(nèi)在 質(zhì)量、外觀質(zhì)量及包裝標(biāo)識(shí)不符合規(guī)定的藥品。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 4）實(shí)行輸血前之情同意制度。 輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須履行告知義務(wù)，詳細(xì)向患者及家屬告知輸血的必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防措施，并有病人或家屬簽寫同意書。血源性感染手術(shù)應(yīng)安排在專用手術(shù)間或安排在最后一臺(tái)。 二十 六 、分級(jí)護(hù)理制度 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。 一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： 病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。 護(hù)理人員主動(dòng)配合醫(yī)師完成手術(shù)和搶救工作，與臨床科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。 凡進(jìn)入手術(shù)室必須要求更衣，貼身衣領(lǐng)不得外露，戴口罩遮住鼻孔，頭發(fā)不得露出帽子。 9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由 經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，有中心血站提供適合的血液，換血在科主任的指導(dǎo)下實(shí)施。