【正文】 口亦勿超過第 5 環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。 （ 3）出凝血功能障礙。 第二節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 1 3～ 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 2. 經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)： 導(dǎo)管應(yīng)較口腔插管細(xì) 號， 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。 (2)左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。確認(rèn)方法有 (1)壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 3. 插管用具的準(zhǔn)備：喉鏡鏡片大小、電源；氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管 ，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各一根。 2. 解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染者為相對禁忌證。 2. 按插管操作順序進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免組織損傷，顯露聲門力求清楚。 (四 )常用氣管內(nèi)插管方法 1. 經(jīng)口腔明視插管：借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 (4)以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由口右角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會厭上方時(shí)，可 直接或 借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送入聲門。 （ 3）解剖標(biāo)志難以辨別。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。 【操作方法及程序】 1 檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 4 — 的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位于頸部正中線上。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。 10 9 步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔?？`帶松緊要適度。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．術(shù)前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得合作。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。 7 8 4～ 6h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引起顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腰椎穿刺后頭痛。做腦室酚紅（ PSP）或靛胭脂試驗(yàn)等。 2血，必 須十分慎重。右利手者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺性失語。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 8 — 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。 第二節(jié) 麻醉 開顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā) 癲癇 的藥物。 6逐層切開頭皮，每切開一段后，須仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，應(yīng) 將黏膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封閉。 3 ，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上，離上矢狀竇 4～ 5cm處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突。 枕下入路開顱時(shí)，在不具備銑刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。 【禁忌證】 1 GCS≤ 3 分。 有條件者可將取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌聚乙烯袋，80℃條件下保存，備日后顱骨再植。 2作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升高，不影響呼吸和麻醉觀察。 4腦膜外間隙，以防再出血。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 3 【禁忌證】 同“急性硬腦膜外血腫清除術(shù)”。 2吸除。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫密度。 【注意事項(xiàng)】 1位較快，故不宜反復(fù)插管。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤，將增厚的瘤壁廣泛切開， 【注意事項(xiàng)】 1 2 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 CT、 MRI 或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上＞ 30ml，幕下＞ 10ml。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。 3口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。 5 6 7腫，去除失活腦組織。暴露靜脈竇 的兩端。出血兇猛，搶救時(shí)應(yīng)先暫時(shí)壓住出血破口，同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯 露靜脈竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。對為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合 3～ 6 個(gè)月始考慮顱骨成形術(shù)。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口， 一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。 【禁忌證】 1 2 3 4 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭取家屬的理解，同時(shí)對病人注意保護(hù)性醫(yī)療。 （ 3）見到腫瘤后，原則上可先取小塊腫瘤送病理檢查。 ②顳葉切除術(shù)。 （ 10）腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時(shí)，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時(shí)亦可行非功能 區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。 2能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭取更長的生存期。 MRI 和 CT 可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。～ 15176。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 8 癲癇 藥物 3～ 6 個(gè)月，有 癲癇 病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長。 （ 2）手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素，甲潑尼龍 80mg，或地塞米松 10mg?；蛉?cè)臥位，頭部抬高與床面神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 27 — 呈 45176。對于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。④如須切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，須行矢狀竇再造。 10 11 藥物 3～ 6 個(gè)月，有 癲癇 病史的病人應(yīng)適當(dāng)延長用藥時(shí)間。 5 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防 癲癇 發(fā)作。 4 1cm處剪開硬腦膜。切除腫瘤累及的硬腦 膜并電凝硬腦膜緣。 【禁忌證】 1 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 MRI、 CT（評價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度）。 3防止硬腦膜干燥。對于較大的腫瘤可用超聲吸引器?？?癲癇 藥物持續(xù) 3～ 6個(gè)月，如有 癲癇 病史者則須延長。 4 5 6 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 CT 及 MRI 掃描。術(shù)中應(yīng)用 C 形臂 X 線機(jī)神經(jīng)導(dǎo)航定位。 6之間探查有無微小腫瘤，再“十”字切開垂體尋找腫瘤，發(fā)現(xiàn)后用標(biāo)本鉗切除或吸引器吸除腫瘤。術(shù)后給予抗生素 3d 至 1 周。 7 8 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 鞍內(nèi)或顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）。經(jīng)額下入路時(shí)，頭位略向?qū)?cè)偏 15176。 3料防止硬腦膜干燥?？?癲癇 藥物持續(xù)應(yīng)用 3～ 6 個(gè)月，如有 癲癇 病史者則須延長。有甲狀腺功能減退者，除需急診手術(shù)外（可術(shù)中靜脈給藥），應(yīng)在術(shù)前 1 周左右口服補(bǔ)充甲狀腺素，劑量為 20～ 40mg/d?，F(xiàn)在認(rèn)為這種術(shù)前分流術(shù)是不必要的，采取合理的手術(shù)入路，全切除或近全切除腫瘤是疏通腦脊液通路最好的治療方法?！?30176。在外側(cè)裂靜脈的上緣打開外側(cè)裂，緩慢吸除腦脊液，使腦組織塌陷以有利于腦的牽開，如有腦積水而術(shù)前未處理者，可于術(shù)中穿刺腦室放出腦脊液。在冠狀縫與其前 2cm之間垂直沿縱裂向雙外耳道連線方向分離達(dá)胼胝體體部。 （ 3）額部縱裂入路：適合位于鞍上、鞍后，但未進(jìn)入第三腦室、無明顯腦積水的顱咽管瘤。腫瘤暴露后用自動(dòng)腦板牽開額葉， 力度要適中。先穿刺抽出腫瘤囊液，再小心分離并分塊 切除腫瘤囊壁。用磨鉆或骨鑿、咬骨鉗切除蝶竇前壁，切除蝶竇內(nèi)骨性分隔，盡可能地剝除蝶竇內(nèi)黏膜。 （ 7室內(nèi)的大部分腫瘤，解除顱內(nèi)高壓。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 CT 及 MRI 可以明確腫瘤的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以利手術(shù)入路的選擇。頭略向?qū)?cè)偏 15176。充分利用腦池或腦溝進(jìn)入側(cè)腦室 ，以減少切開皮質(zhì)造成的損傷。 （ 4）關(guān)顱前用生理鹽水或林格液反復(fù)沖洗血凝塊或殘留血液，直至澄 清無色為止。 4 ,現(xiàn)已少用。～ 20176。 （ 3）其余操作同經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。 2 ,皮質(zhì)靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的重要原因。 4 5外，對減少術(shù)后血腫以及血性腦脊液所致的發(fā)熱有一定幫助。 3 癲癇29%～ 70%， 癲癇 一旦發(fā)生，應(yīng)行抗 癲癇 治療。 4沿腦回或者腦溝切開腦皮質(zhì)，必要時(shí)可以切除部分腦組織以利于暴露，用吸引器分離切口，放入腦壓板，邊電凝邊循序深入，達(dá)到腫瘤后，沿腫瘤周邊分離并切除腫瘤。 【操作方法及程序】 1 胝體入路病人頭部抬高 20176。 2 能獲得最佳視野的入路，同時(shí)還要考慮到皮瓣的血液供應(yīng)和美容等問題。 5 第十節(jié) 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 疝的情況，需要緊急手術(shù)減壓并切除腫瘤。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 40 — 6 或低度惡性，應(yīng)盡可能地做到全切，術(shù)中打通室間孔，恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)。在切除室間孔附近的腫瘤時(shí)，要防止損傷大腦內(nèi)靜脈和附近的深靜脈。為此， Yasargil等提出經(jīng)扣帶回入路。皮膚切口位于冠狀縫前額部 。 5言功能障礙，能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動(dòng)脈。 （ 5）如放置外引流管，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。切開皮質(zhì)后，腦壓板不宜放置過深或牽拉過重。 （ 2）常規(guī)消毒鋪巾。 2 3行。如果殘余腫瘤位于鞍后或鞍旁， 3 個(gè)月至半年再行翼點(diǎn)入路切除腫瘤。用注射器試穿鞍內(nèi)排除動(dòng)脈瘤，“十”字切開鞍底硬腦膜。最后調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，顯露并切除鞍背處的瘤體。 （ 5）顳下經(jīng)小腦幕入路：適合位于腳間池、斜坡、腦橋小腦三角的顱咽管瘤。弧形剪開硬腦膜，翻向中線，沿縱裂首先從顱前窩找到雞冠，向后分離達(dá)鞍上池，撕開蛛網(wǎng)膜 ，吸除腦脊液，置自動(dòng)腦板輕輕牽開右側(cè)額葉，再向后可看到胼胝體膝部，向下可看到腫瘤、雙側(cè)視神經(jīng)和前交通動(dòng)脈。以中央前溝為后界向前縱形切開 2cm 達(dá)透明隔。 （ 2起腦積水的顱咽 管瘤。頭架固定頭部，讓手術(shù)平面呈水平位。 3管瘤的最佳選擇，全切除后大部分病人可達(dá)痊愈。腎上腺功能低下者，在誘導(dǎo)麻醉時(shí)易發(fā)生皮質(zhì)醇激素不足的危象，因而當(dāng)腫瘤的生長明顯影響到促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH）軸的功能時(shí)，須在術(shù)前補(bǔ)充激素，每天給藥劑量為體內(nèi)日產(chǎn)量的 3 倍［年齡＞ 4 個(gè)月的正常生理量為 13mg/（ m2 5 6傷或嚴(yán)重痙攣。 4神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 34 — 膜，并用細(xì)針穿刺鞍膈硬腦膜，以除外鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤。并使頭過伸 15176。頭顱冠狀 CT 掃描有助于顯示蝶鞍發(fā)育狀態(tài)、蝶竇鼻中隔位置及鞍底骨質(zhì)有無破壞。一般不用甘露醇等脫水藥。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。安置手術(shù)顯微鏡，沿篩骨垂直板兩側(cè)置入擴(kuò)張器，牽開雙側(cè)黏膜。 3 3d 適當(dāng)補(bǔ)充所需激素。 5次全切除。腫瘤累及的硬腦膜應(yīng)盡可能切除或電灼。 4向。 【操作方法及程序】 1 10176。 7 1 周。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。用頭架固定頭位，使切口位置位于最高點(diǎn)，骨瓣與地面平行。 2 3 洗，防止溫度過高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成。 6 7 ICU）監(jiān)護(hù) 24～ 48h。對于腫瘤暴露在腦皮質(zhì)較多 者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再做腫瘤與大腦皮質(zhì)的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。 2 1/3 可選用冠狀頭皮切口。 4 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇 發(fā)作。 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 癲癇 。對于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對側(cè)腫瘤分離后切除。位于大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 4腦水腫所導(dǎo)致 的顱內(nèi)壓增高。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可做去骨瓣或顳肌下減壓、硬腦膜開放或取筋膜做減張縫合。顳葉切除范圍在顳極后 6～ 7cm，優(yōu)勢側(cè)半球適當(dāng)保守，可切除 5～ 6cm。 （ 5）腫瘤位于功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對功能區(qū) 皮質(zhì)的干擾。令病變處在顯微鏡垂直光束下。 5回納骨瓣，縫合頭皮。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)