【正文】 符合，未登記的按脫崗處理，并承擔后果和責(zé)任。 病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對所負責(zé)的病員進行巡視。 12)值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入值班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。 8）值班醫(yī)師負責(zé)臨時 性醫(yī)療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。原則上一線值班為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案已獲得本院處方權(quán)的進修醫(yī)師，二線值班為副主任醫(yī)師以上人員。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。參加討論人員 應(yīng)對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建 29 議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。 二、疑難病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。 28 十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應(yīng)不放松對病員的搶救。 五、危重病人應(yīng)按照病情嚴重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作 六、搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動 ,聽從指揮 ,既要明確分工 ,又要密切協(xié)作 七、工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時 ,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師 。 急救用血，按醫(yī)院規(guī)定的綠色通道執(zhí)行，事后應(yīng)按規(guī)定補辦各項用血手續(xù)； 輸血科應(yīng)積極支持和配合，確保血液供應(yīng)，要有 24 小時為臨床供血的應(yīng)急能力； 與供血機構(gòu)保持動態(tài)聯(lián)系，掌握總體血量的儲備情況，以便統(tǒng)一調(diào)度； 在緊急情況下，重點保證臨床急救用血，嚴格控制平診、擇期手術(shù)的臨床用血； 積極開展臨床用血新技術(shù)與自體輸血的應(yīng)用，保證急救用血。 26 七、用血科室應(yīng)積極開展自體輸血工作，術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護，手術(shù)室內(nèi)自身輸血包括急性等容血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當動員符合開展自體輸血條件的患者自身儲血、自體輸血，或動員親友互助獻血，醫(yī)院將上述工 作情況作為醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。 二、輸 血科在醫(yī)院及輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)執(zhí)行臨床用血管理的具體業(yè)務(wù)。 （八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審 批。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。 23 （九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 六 、醫(yī)院、科室不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 新 技術(shù)準入制度 一 、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。 20 治療時，查對科別、病歷號、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 滅菌包使用前查對滅菌有效期，各類滅菌指示卡是否符合滅菌要求，并將指示卡及標簽貼于護理記錄單上背面。 發(fā)飲食時，查對床前飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食應(yīng)與醫(yī)囑種類相符，并確認患者身份。 4）交叉配血報告單上受血者和供血者血型是否相符。 ③對兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補 液，應(yīng)用生理鹽水間隔。 ②對瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查類似，方法：一擰、二搖、三照、四倒轉(zhuǎn)。 用藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、失效，針劑有無裂痕，如不符合要求或標簽不清楚，不得使用。 三、夜間查房制度 設(shè)有總住院醫(yī)師的情況下，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進行交接班的患者都要重點巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄 病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。 住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責(zé)制，每日上、 下午至少各查房一次。 上級醫(yī)師查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、 X 線片、 CT片、心電圖、化驗單等有關(guān)檢查報告單。 各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登 記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會診邀請書》交回醫(yī)務(wù)科。 接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 邀請會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或科內(nèi)高年資醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。主治醫(yī)師報告病歷，必要時分管院長參加。 危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。 二、急會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請， 并在會診單上注明“急”字。 門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。醫(yī)院對診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地搶救。如因醫(yī)院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)到底。 三、醫(yī)師首診負責(zé)制 醫(yī)師首診負責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責(zé)到底的制度。若因醫(yī)院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。在特別情況下，可電話邀請。 三、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記 備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診登記，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 班外時間緊急會診邀請由總值班報告院領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負責(zé)人，根據(jù)上述原則處理。 我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并 提出需要解決的問題。查房內(nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等； 及時查看 檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。主任或主治 醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。 1）根據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴格檢查藥品質(zhì)量，并保證二人核對無誤方可。 一擰：用拇指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微擰動為正常，如活動度較大，則提示該溶液不能使用 。 易致過敏的藥物，給藥前后詢問過敏史（若需做皮試的藥物，皮試陰性方可使用），配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。 5）血型復(fù)查結(jié)果 任何一項有疑問的，不得執(zhí)行輸血。 對特殊治療，檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。 七、理療科及針灸室查對制度 治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 九、病理科查對制度 采集標本時，查對科室、姓名、性別、病歷號、標本、固定液。 報告時，查對科別、病歷號。 一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)醫(yī)護人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時報請醫(yī)務(wù)科派員參加。 21 二 、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 七 、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，應(yīng)用科室要及時制定臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，報請醫(yī)療管理部門核準后發(fā)布實施， 將其列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 22 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是 指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 六、行政管理 各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。其主要職責(zé)： 血液收發(fā)和交叉配血職能 ，保障臨床科學(xué)、合理用血的供給； 負責(zé)臨床用血計劃的申報 ； 對單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查； 臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)，科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行； 參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 八、輸血科配血試驗應(yīng)建立標準操作程序，血液收領(lǐng)核查、入庫登記及儲存管理符合要求，建立健全輸血科規(guī)章制度，并嚴格依照《紹興市醫(yī)療機構(gòu)血液冷鏈管理技術(shù)規(guī)范》貯存、運輸血液；輸血科所備各型血液及血液制品，應(yīng)有明顯標志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內(nèi)，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。 十三、為確保臨床用血規(guī)范化、科學(xué)化管理，醫(yī)院建立臨床用血管理考核制度，定期對科室用血情況進行考核檢查。上級醫(yī)師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救工作。 十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班 醫(yī)師應(yīng)安排病員接送手術(shù)室搶救，而不應(yīng)該強調(diào)常規(guī)的術(shù)前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員盡可能參加。最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。 二、討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組 織進行，手術(shù)前一天必須完成。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。 2）各科室根據(jù)實際工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成情況，決定安排一線、二線值班，如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu)安排值班，或低職稱值高一線班時應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科備案。 9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員喚請時應(yīng)立即前往診室。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。住院醫(yī)師必須認真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師，并寫好重危病人交接班記錄。 病案管理制度 一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。 33 七、住院病案原則上應(yīng)永久性保存。 6)實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并