計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表(完整版)
【正文】 動(dòng)吸引器（臺(tái)）四孔以上無影燈（臺(tái)）腳踏吸引器（臺(tái)）手術(shù)器械臺(tái)（臺(tái)）高壓消毒鍋（臺(tái)）輸氧設(shè)備（套）急救車（輛）B型超聲診斷儀1康復(fù)床（張）顯微鏡（臺(tái)）1麻醉機(jī)（臺(tái)）（二）主要器械和設(shè)備名 稱數(shù) 量型 號(hào)價(jià) 值（可續(xù)頁）四、人員情況姓 名性別年齡文化程度及畢業(yè)院校專 業(yè)職務(wù)及職稱取得何種資格證書備 注五、申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目（打√）計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪避孕藥具服務(wù)避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）取出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）人工流產(chǎn)術(shù)：（1）負(fù)壓吸宮術(shù)（2）鉗刮術(shù)（3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（4）其它輸精管絕育術(shù)：（1）輸精管結(jié)扎術(shù)（2）輸精管粘堵術(shù)（3）其它輸卵管絕育術(shù)：（1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（3）其它引產(chǎn)術(shù)：（1）利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（2）水囊引產(chǎn)術(shù)（3）其它輸精管復(fù)通術(shù)1輸卵管復(fù)通術(shù)1皮下埋植避孕術(shù)：（1）左炔諾孕酮皮下埋植（2）其它1不育癥診治1計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治1其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目 提交的有關(guān)證件（或復(fù)印件）清單機(jī)構(gòu)設(shè)置批文其他主管部門意見負(fù)責(zé)人： （部門印章）年 月 日發(fā)證部門材料審查意見負(fù)責(zé)人： （部門印章）年 月 日評(píng)審小組評(píng)審意見（注明技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目）評(píng)審組組長（簽名）年 月 日評(píng)審組成員發(fā)證部門審批意見登記號(hào)經(jīng)辦人（簽名） 負(fù)責(zé)人 （部門印章） 年 月 日附件4： 批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表計(jì)劃生育技術(shù)報(bào)務(wù)機(jī)構(gòu)名稱： （章）地址：郵編：聯(lián)系電話：登 記 號(hào)法定代表人： （簽章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期：
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