【正文】 ,使用黃體酮或 hCG保胎沒(méi)有效果 ? ? 鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥 ? 維生素 E ? 黃體功能不全者 ， 應(yīng)用黃體酮 ， 20mg， 肌注 ， 每日 1次 ，用到出血停止后一周左右再停藥 。 完全流產(chǎn)處理： 繼續(xù)觀察 ， 一般不需特殊處理 。 習(xí)慣性流產(chǎn) ? 習(xí)慣性流產(chǎn)定義： 自然流產(chǎn)發(fā)生 3次以上者。 對(duì)下次妊娠可能性的介紹。 完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠 ， 常發(fā)生在妊娠 6周左右； 壺腹部妊娠破裂 多發(fā)生在妊娠 8～ 12周 。 (2)妊娠試驗(yàn)： 陰性不能排除宮外孕 （ 陳舊性 ） ， 陽(yáng)性有助于診斷 。 處理：聯(lián)系、陪同轉(zhuǎn)診！不得延誤！ 處理要點(diǎn)： ? 1．疑似病例 陰道流血、腹痛者 轉(zhuǎn)診或入院觀察 ，不可放走，以免發(fā)生危險(xiǎn)； ? 2．緊急情況 實(shí)行 綠色通道 ，處理要及時(shí)、果斷，甚至可直接進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)出血，糾正休克可開(kāi)通兩條以上輸液輸血通路，快速輸血、補(bǔ)液。 身高 2cm＞ ） ? 子宮張力過(guò)大 （ 多胎 、 羊水過(guò)多 、巨大兒 ） ? 有高血壓病家族史者； （三）病 因 子宮胎盤(pán)缺血缺氧 腎素 ↑ 腎素 — 血管緊張素 — 醛固酮系統(tǒng)活力 ↑ 血壓升高 蛋白尿 浮腫 全身小動(dòng)脈 痙攣 水鈉潴留 子宮胎盤(pán)缺血缺氧學(xué)說(shuō)（經(jīng)典學(xué)說(shuō)） 免疫學(xué)說(shuō)： 同種異體移植 ， 胎盤(pán) 、 胎膜免疫屏障及母體自身免疫抑制作用 的建立與穩(wěn)定 。 ? 肝 重癥者門(mén)靜脈周?chē)M織內(nèi)可發(fā)生出血 ， 嚴(yán)重時(shí) 肝包膜下出血 。 ? 妊高征性心肌?。?心肌缺氧 、 水腫 、 出血 、 壞死 ， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭 。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔 ≥6小時(shí) 。 子癇前期 ? 應(yīng)住院治療 、休息 ? 藥物治療： 解痙 、 鎮(zhèn)靜為主 、 降壓 、 擴(kuò)容 、 利尿?yàn)檩o 。 使用硫酸鎂的條件 ： ? 膝反射存在 ? 呼吸次數(shù) ≥ 16次 /分 ? 尿量 ≥25ml/小時(shí)或 24小時(shí)不少于600ml ? 準(zhǔn)備好解毒劑 （ 10%葡萄糖酸鈣10ml） 對(duì)子癇前期孕婦的指導(dǎo) ? 必須 及時(shí)轉(zhuǎn)院處理 ，轉(zhuǎn)出后一定要隨訪落實(shí)； ? 定期做產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密隨訪病情； ? 左側(cè)臥位休息，每天要左側(cè)臥位休息 1012小時(shí)； ? 高蛋白、低鹽飲食，但不嚴(yán)格限鹽； ? 如果血壓進(jìn)一步升高，水腫和蛋白尿加重，則需及早住院治療甚至轉(zhuǎn)院； ? 一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無(wú)原因的惡心，右上腹疼痛，夜間不能平臥，甚至抽搐和昏迷等危急癥狀，需 緊急處理（靜脈推注硫酸鎂、安定或杜非合劑） 迅速抑制和控制抽搐，并立即 急診 護(hù)送轉(zhuǎn)院。 早產(chǎn)兒存活率相對(duì)較低，并發(fā)癥多 ，如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱等。 ? 宮頸長(zhǎng)度 標(biāo)。 （ 3）宮頸長(zhǎng)度和 fFN檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用： 有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破， 宮頸長(zhǎng)度 fFN，如果 fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。 出血有內(nèi)出血和外出血 體征： ?腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別 ?貧血程度與陰道出血量不相符 ?宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而升高 ?胎位捫不清，胎心消失 輕型： ? 胎盤(pán) 剝離面小 ， ≤l／ 3胎盤(pán) ； ? 多見(jiàn)于 分娩期 ， 以外出血為主 ， 容易與見(jiàn)紅混淆 ！ 重型： ? 胎盤(pán) 剝離面大 ，＞ l／ 3胎盤(pán) ， ? 以?xún)?nèi)出血為主 ，胎盤(pán)后血腫較大 ? 多見(jiàn)于重度妊高征患者 并發(fā)癥 ? 1. 子宮胎盤(pán)卒中 ? 2. 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) ? 重要臟器損害 前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的鑒別 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 主要病因 子宮內(nèi)膜損傷、炎癥 80%為妊高征 腹痛 無(wú) 腹痛 陰道流血 有，反復(fù)性 無(wú) / 有 貧血休克 與陰道流血成正比 與陰道流血不成正比 子宮胎兒 軟，胎位清楚 軟 / 硬如板樣，胎位不清 B超診斷 胎盤(pán)位置異常：子宮下段或?qū)m口有胎盤(pán)組織 胎盤(pán)位置正常，子宮與胎盤(pán)之間有液性暗區(qū) 對(duì) 胎盤(pán)早剝 孕婦的指導(dǎo) ? 立即 B超進(jìn)行診斷 ? 宮底位置做標(biāo)記， 觀察內(nèi)出血情況 ? 立即落實(shí)轉(zhuǎn)院。 分類(lèi) 以胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系 ，可將前置胎盤(pán)分為 3種類(lèi)型： ? 完全性 (中央性 )前置胎盤(pán)： 宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋 。 ? 產(chǎn)褥感染： 胎盤(pán)剝離面接近宮頸內(nèi)口，容易受細(xì)菌感染 處理原則 原則： 在保證母親安全的前提下，提高胎兒的生存率。 ? 分娩期：前后負(fù)荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流。 心臟病患者 可否妊娠的判斷 適宜妊娠： 心臟病變輕微，心功能 Ⅰ Ⅱ級(jí)，無(wú)心衰史及其它并發(fā)癥，無(wú)紫紺、無(wú)肺動(dòng)脈高壓者，手術(shù)矯治術(shù)后。 （ 4） 肺底部有持續(xù)性少量濕羅音 ， 咳嗽后不消失 對(duì)妊娠合并心臟病孕婦的指導(dǎo) ?有心臟病史或心臟病癥狀的孕婦，早孕期必須立即 轉(zhuǎn)院 ，心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 者應(yīng)終止妊娠。 血糖 ≥ Whoamp。 ◆ 糖尿病腎病者，如果 24小時(shí)尿蛋白定量 1g， 腎功能正常者； ◆ 增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者 糖尿病患者 可否妊娠的判斷 不宜妊娠： 并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者 (D、 F、 R級(jí) )應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止妊娠。常見(jiàn)于 1型糖尿病患者， 2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。 1. 經(jīng)胎盤(pán)感染 2. 經(jīng)羊水感染 3. 經(jīng)產(chǎn)道感染 4. 經(jīng)初乳感染 乙肝母嬰傳播途徑 During childbirth 診斷 臨床表現(xiàn) ? 消化系統(tǒng)癥狀：不能用早孕反應(yīng)等解釋 ? 皮膚鞏膜黃染 、 尿色深黃 ? 孕早 、 中期肝腫大 ，并有肝區(qū)叩擊痛 病史 ? 密切接觸史 ? 半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清 ALT增高 ， 數(shù)值很高 （ 大于正常 10倍以上 ） ， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；血清膽紅素在 17μmol/L （ 1mg/dl） 以上 ， 尿膽紅素陽(yáng)性 ，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等 。 ? 不易妊娠， 一旦妊娠，母體死亡率高， 死因依次為食道靜脈曲張破裂出血、 肝昏迷、產(chǎn)后出血、細(xì)菌性腹膜炎。 妊娠合并乙肝病毒攜帶的指導(dǎo) 妊娠期 免費(fèi)檢測(cè)乙肝病毒， 乙肝病毒攜帶者和乙肝患者 免費(fèi)進(jìn)行母嬰阻斷 ，可預(yù)防絕大多數(shù)小兒經(jīng)母嬰感染乙肝： ? 新生兒出生后 24小時(shí)內(nèi)，盡早（最好 12小時(shí)內(nèi)）注射免疫球蛋白 100單位（或 200 IU ），同時(shí)不同部位接種 10μg重組酵母或 20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（ CHO）乙型肝炎疫苗 ； ? 新生兒滿(mǎn) 1個(gè)月（ 1～ 2月齡）、 6個(gè)月時(shí)（ 5～ 8月齡）分別接種乙肝疫苗各一次。 輔助檢查 ? 血清膽酸 明顯升高是本病的特征。 ?采用胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。 嚴(yán)重者可發(fā)生流產(chǎn) 、 死胎 、 死產(chǎn) 、 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限等 。 ?左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。 孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多食含鐵量高 ， 富含蛋白質(zhì)和維生素的食物 。 預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 :出血 、 感染 。 ? 甲亢合并妊娠者，大多為原有甲亢未理想控制或未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妊娠早期因內(nèi)環(huán)境的改變和妊娠反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)造成原有甲亢加重或使原有隱性亞臨床型甲亢顯性化，此類(lèi)患者自然緩解幾率較小。避免并發(fā)癥的發(fā)生、積極預(yù)防胎兒甲亢或甲減。 ? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無(wú)丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險(xiǎn)性增加的報(bào)道。 ? 有鑒于此，部分專(zhuān)家建議在 妊娠早期仍以 PTU為一線選擇，妊娠中晚期應(yīng)換為甲巰咪唑 。 ? 妊娠期間絕對(duì)禁止使用放射性 131碘治療甲亢 ? 治療初期每 2周查甲功（ FT4能同時(shí)反映母體與胎兒的狀態(tài) ），以后延長(zhǎng)至 24周一次。 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 ? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降； ? 心悸、休息時(shí)心率大于 100次 /分， ? 脈壓差 50mmHg ? 孕婦出現(xiàn)體重增加遲緩、不增加甚至下降 ? 近端肌無(wú)力 、突眼、手震顫 ? 甲狀腺腫大 伴血管雜音 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的重要方法。 甲亢多見(jiàn)于生育年齡婦女 ， 妊娠合并甲亢發(fā)病率約為 %－ %， 但近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì) ， 在診斷 、 治療上與非孕期不盡相同 ， 故需引起重視 。 硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ， 每日 3次 。 約50%以上孕婦合并貧血 。 按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為三型： I 型：僅出現(xiàn)蛋白尿； II型：有蛋白尿和高血壓 ， 病情較重； III型：同時(shí)有蛋白尿 、 高血壓和氮質(zhì)潴留 ， 病情嚴(yán)重 。 十二、慢性腎炎 慢性腎小球腎炎 ， 簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎 ， 是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病 。 處理原則 ， 恢復(fù)肝功能 ， 降低血清膽酸濃度 ，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征 ，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率 ， 改善產(chǎn)科結(jié)局 。第 3針與第 2針間隔不得少于 2個(gè)月，第 1和第 3針的間隔要在 4個(gè)月以上。 ? 孕前全面檢查：如無(wú)子女，生育愿望迫切，做好孕前準(zhǔn)備可以考慮妊娠。 診斷比非孕期困難 ， 尤在妊娠晚期 ， 因常伴有其他疾病引起的肝功能損害 ， 需進(jìn)行鑒別診斷 。脈快，血壓低或偏低等。 ?GIGT者，可在門(mén)診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測(cè)FPG及餐后 2小時(shí) 血糖，血糖仍異常者，收入院 B超 妊娠 1624周常規(guī) B超檢查， 排除胎兒畸形 妊娠 28周后應(yīng)每 46周復(fù)查 1次 B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。 OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 中 國(guó) 美國(guó) ADA mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl 空腹 105 空腹 95 1小時(shí) 190 1小時(shí) 180 2小時(shí) 165 2小時(shí) 155 3小時(shí) 145 3小時(shí) 140 妊娠期糖尿病（ GDM）的診斷 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷： ◆ 兩次或兩次以上 FPG≥5 .8 mmol／ L ◆ OGTT 4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn) ◆ 50g GCT 1小時(shí) 血糖 ≥11 ． 1 mmol／ L， 以及 FPG≥5 ． 8 mmol／ L 妊娠期糖耐量受損 GIGT OGTT 4項(xiàng)指