【正文】 周 5次。 也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。 ﹙ 而不應(yīng)單純腔內(nèi)放療或先腔內(nèi)再體外 ﹚ 2 體外放療應(yīng)包括腫瘤侵潤范圍，對(duì)未侵犯的顱底 和頸部均應(yīng)予以預(yù)防性照射。 二） 放射治療的預(yù)期目的 1 根治性放療： 目的爭(zhēng)取放療后能存活 5年以上。 三）手術(shù)治療 1 足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng) 36月觀察確認(rèn)原發(fā)灶已經(jīng)控制，而殘留淋巴結(jié)可推動(dòng)者，可行淋巴結(jié)局部切除術(shù)。 常見的轉(zhuǎn)移部位為 骨、肺、肝 等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見 . 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。 可向外擴(kuò)展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、 顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、 篩竇、球后、上頜竇。 為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。 耳鳴 是 早期癥狀 之一。 WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對(duì)照 WHO 分類 我國分類 Ⅰ 型 — 角化鱗狀細(xì)胞癌 高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ 型 — 分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌 低分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅲ 型 — 未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌 二 臨床表現(xiàn) 通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為： ? 七大癥狀： 涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視 。 占 85－ 90％。 【 3】 咽后間隙 ： 內(nèi)含咽后淋巴結(jié) （ Rouviere氏淋巴結(jié) ）。 ? 前后徑約 2－ 3cm。 ? 同屬蒙古人種的愛基斯摩人鼻咽癌的發(fā)病率也高。 ? 總的來說，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。它是具有器官種類多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。 ? 我院 19641987年收治頭頸部惡性腫瘤 4517例，占同期收治惡性腫瘤的 ％。 ? 華南、西南各省高發(fā)（廣東、廣西、海南、港澳等） 在廣東珠江三角洲年發(fā)病率約 10－ 25/10萬人口；占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的 70％以上。 ? 男女之比為 ～ 1。 ? 咽旁間隙 是位于面頜上頸部的一個(gè)深在的脂肪間隙，可分三個(gè)相鄰的間隙。 根據(jù) 1979年全國第 5屆鼻咽癌協(xié)作會(huì)議意見分四種： 占不到 10％。 特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較多見，對(duì)放療雖然敏感，但常常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這是一種 早期癥狀 ，多數(shù)病人常有此癥狀，故應(yīng)提高警惕，盡量做鼻咽部檢查 。 4 鼻阻 約占初發(fā)癥狀的 10～ 20％；確診時(shí)約 40％患者有此癥狀。 9 突眼 腫瘤侵犯球后軟組織所致。 Robbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上） 三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 1 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床較為少見 縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有胸悶、持續(xù)性發(fā)熱等癥狀。 四 治療原則 一） 放射治療 世界上仍公認(rèn)放射治療的療效為最佳， 首選放療 。 ﹙ 耐受性好 ﹚ 3 鼻咽部位置較深，有重要的血管、神經(jīng)相鄰， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)治療極受限制。 ④ 骨轉(zhuǎn)移疼痛 姑息性放療視情況也可改為根治性放療。 二）照射范圍 應(yīng)包括 原發(fā)灶區(qū) ，及 頸部淋巴結(jié)區(qū) 1 鼻咽原發(fā)灶區(qū)： 包括鼻咽腔，鼻腔后部 1/3，口咽上部 1/2，第 2頸椎，兩側(cè)咽旁間隙，翼板，上頜竇后壁，顳下窩，顱底筋膜，后組篩竇，蝶竇，蝶骨大翼，巖骨，枕骨斜坡，鞍旁，海綿竇等部位。 2 分割方式 ? 常規(guī)分割 ： 180200cGy/次，每日 1次，每周 5次。 影響療效因素： 年齡、分期、治療方式、治療劑量等 總之： 病期晚 → 療效 ↓ 活檢 → 療效 ↓ （頸部） 合并妊娠或哺乳 → 療效 ↓ 并發(fā)癥： ? 放療中乏力、納差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等 ? 放療后照射部位粘膜干燥，皮膚及軟組織纖維化，唾液分泌減少等，應(yīng)注意預(yù)防感染及損傷 ? 極少數(shù)出現(xiàn)放射性腦脊髓損傷，或垂體功能低下。腫瘤區(qū)與臨床靶區(qū)的形狀不一致性大，常規(guī)照射技術(shù)很難達(dá)到高劑量區(qū)與靶區(qū)形狀一致，而且局控率與劑量呈明顯的正相關(guān)性，因此，從理論上講鼻咽癌患者是從 IMRT獲益最大的腫瘤之一。所以醫(yī)師應(yīng)熟練掌握臨床腫瘤學(xué)知識(shí)、放射腫瘤學(xué)知識(shí)、解剖學(xué)、影像學(xué)（ CT/MRT）知識(shí)，了解相關(guān)放射生物學(xué)知識(shí)、相關(guān)放射物理學(xué)知識(shí) …… ? 并不是所有鼻咽癌患者從 IMRT中獲益一 定大于常規(guī)放療。 PTV為 5060Gy 危及器官計(jì)劃體積 ? 在定義 GTV、 CTV、 PT