【正文】 4． 伴精神癥狀（高級大腦功能紊亂）。 C．伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作。包括： A．青春期肌陣攣癲癇：（見下） 3． 隱匿性：發(fā)作似乎是癥狀性，但實際上病因不明。 失神發(fā)作 舊稱為小發(fā)作。通常為海馬區(qū)。一種與年齡相關(guān)的特發(fā)性全面性癲癇綜合征，有 3 種發(fā)作類型： 1． 肌陣攣抽搐：主要在醒后發(fā)作。大多數(shù)病人表現(xiàn)為發(fā)作間的 肌陣攣性腦波（巨大的棘波／波及類似人工肌肉偽影的慢波）或在一些點位出現(xiàn)調(diào)整的肌陣攣性腦波。多在兒童時期發(fā)病，表現(xiàn)為無張力性癲癇發(fā)作（“跌倒發(fā)作”）。發(fā)作 常 持續(xù) 1－ 2 分鐘 .發(fā)作后 定向力障礙，近期記憶缺失，發(fā)作性記憶喪失與失語（通常在優(yōu)勢半球）常持續(xù)數(shù)分鐘 神經(jīng)病學(xué)與實驗室特征 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除記憶力喪失外，其余正常。 3． 光刺激（部分）。 ：腦膜炎，腦膿腫，硬膜下積膿。 性系統(tǒng)性代謝紊亂： ：尿毒癥，低鈉血癥，低糖血癥（尤其是 重度低血糖 ），高鈣血癥。 對急診室的 166 名兒童患者進行調(diào)查，這些患者或以癲癇首次發(fā)作為主訴，或經(jīng)腦電圖證實為首次癲癇發(fā)作 11，結(jié)果如下： 名患者被證實的確有反復(fù)的癲癇發(fā)作或非發(fā)作性事件。應(yīng)進行系統(tǒng)調(diào)查，看是否存在前面所述的任何因素（見上）。 1 項或 2 項表現(xiàn)為癲癇放電，則 2 年復(fù)發(fā)率為 83％。 早期外傷后癲癇發(fā)作可能提示顱內(nèi)壓升高，血壓波動，氧合改變，過多神經(jīng)遞質(zhì)釋放等所造成的不良后果 16。 穿通性創(chuàng)傷 穿通性頭外傷的外傷后癲癇發(fā)病率較閉合性頭外傷高（穿通性頭外傷后 15 年有 50％的患者發(fā)病 21）。 ，持續(xù)使用抗癲癇藥可降低癲癇的復(fù)發(fā)次數(shù)。使用苯妥英時，先給予 20mg／ kg的負(fù)荷，然后維持在較高的治療水平（見 268 頁）。 10－ 2 所示的高危標(biāo)準(zhǔn)。然而，因為大多數(shù)的 酒精停用性癲癇發(fā)作單一，時間短且自限，而苯妥英在簡單病例中并未發(fā)現(xiàn)有益，所以通常不認(rèn)為該藥具備適應(yīng)癥。發(fā)作超過 3－ 4 分鐘者需安定或 氯羥去甲安定治療，若癲癇持續(xù)，則按癲癇持續(xù)狀態(tài)的方法予以治療（見 262 頁）。這些人中有高達 50％者有時有傳統(tǒng)的癲癇發(fā)作 30。確定病人是否具有精神病史，是否認(rèn)識癲癇患者。有人建議在有爭議的癲癇發(fā)作后短期內(nèi)測定血清泌乳素水平將有助于 NES 的鑒別診斷， NES 可能有皮質(zhì)醇的升高，而 HSP 正常 37。排除先前已存在的兒童神經(jīng)或發(fā)育異常，發(fā)熱性癲癇發(fā)作的發(fā)生率約為 %（范圍：在美國： 2－ 5％，兒童年齡 6 個月－ 6 年）。 癲癇狀態(tài) 定義：超過 30 分鐘的持續(xù)性癲癇發(fā)作（ 1）或多次發(fā)作而發(fā)作間意識未完全恢復(fù)（ 2）。 5－ 6％表現(xiàn) 為 SE 的患者有早期的發(fā)熱性癲癇發(fā)作病史 2. 腦血管意外：老年患者中最常見的原因 3. CNS 感染：在兒童多數(shù)為細(xì)菌感染，最常見的致病菌為 。 SE 的發(fā)病率與死亡率 沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的 SE 平均持續(xù)時間為 小時（因此應(yīng)在 SE1 小時內(nèi)給予 戊巴比妥全麻 ）。盡管 SE 的定義為癲癇發(fā)作 30 分鐘，我們?nèi)灾鲝堅谌魏伟d癇發(fā)作 10 分鐘時 ,進行積極的抗驚厥治療。因電解質(zhì)紊亂造成的 SE 較 AEDs 所造成的 SE 恢復(fù)的快得多 49。 2. 納洛酮（ Narcan） 靜脈推注（對于使用了麻藥者） 3.177。 表 10－ 6驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 的藥物治療 總結(jié)（適用于中等體重的成人，細(xì)節(jié)見正文） (Ativan)4mg 緩慢靜點大于 2 分鐘， 5 分鐘后可重復(fù)給藥。 或者 安定（ Valium） (平均成人劑量為 10mg) 靜點，速度 5mg/min，若無效，可每隔 5分鐘重復(fù)給藥，直至總劑量上述劑量的 4 倍。 ：成人：首次負(fù)荷 20mg/kg 苯妥英（體重 70kg 的成人用量為 1400mg）（老年人劑量為 15mg/kg）。資料有限，僅限于難治性癲癇 54。 PHT 在控制癲癇方面比安定起效慢，但持續(xù)時間更長。因為，與其他藥物相比， LZP不產(chǎn)生系統(tǒng)性低血壓（這其中可能有人為因素，因為在此項研究中，當(dāng)發(fā)生爆發(fā)性抑制性昏迷是并不停用 LZP，而其他大多數(shù)巴比妥類藥物則停用）。 EEG 監(jiān)測下，以 1mg/hr 的速度開始靜點 LZP 15 分鐘增加 1mg/hr，直至癲癇發(fā)作停止（ LZP 控制癲癇所需的濃度變化范圍： mg/hr） D. 24 小時內(nèi) 以 LZP 控制癲癇發(fā)作，保持 PHT 和苯巴比妥的治療濃度 ，在 EEG 無癲癇發(fā)作的前提下，以 1mg/hr 的速度逐漸降低 LZP 濃度 SE 復(fù)發(fā)，可重復(fù)步驟 C. 在 SE 時應(yīng)避免使用的藥物： 2. 硫代二苯胺 ： 包括異丙嗪（ Phenergan） 2. 在無 AED 治療的情況下使用神經(jīng)肌肉阻滯劑：癲癇可能持續(xù)并引起神經(jīng)損害但無臨床證據(jù)（見263 頁） 癲癇持續(xù)狀態(tài)的多樣性 肌陣攣狀態(tài) 治療： 丙戊酸（應(yīng)選藥物）?！?Therapeutic level”即治療的平均用藥范圍。 許多 AEDs 影響肝臟功能測試（ LFTs），然而，造成肝臟功能嚴(yán)重受損而需停藥的情況很少?？诜?fù)荷劑量： 300mg PO q4hrs, 直到劑量達 17mg/kg。 苯妥英應(yīng)通過緩慢靜脈推注還是靜點的形式給藥，這一問題尚存爭議（見下）。大多數(shù)成人的有效治療劑量為 100 mg PO TID。在活體內(nèi)，它可以通過器官和血液中的磷酸酶徹底轉(zhuǎn)化為苯妥英，轉(zhuǎn)化半衰期為 10 分鐘。大多數(shù)過敏反應(yīng)發(fā)生在開始用藥后的 2月內(nèi) 67。三叉神經(jīng)痛。 小劑量開始并逐漸加量： 200mg， PO， qd， 1 周， BID， 1 周， TID， 1 周。 口服吸收不穩(wěn)定，主張小劑量多次給藥 71?？赡芎車?yán)重→粒細(xì)胞缺乏癥及發(fā)育不良性貧血 綜合癥 （偶可致命） 丙戊酸鹽 藥物資料 可獲得的有丙戊酸（ Depakene）和雙 丙戊酸鈉 （ Depakote） 。 Rx：起始劑量為 15mg/kg/d， 1 周增加 5－ 10 mg/kg/d，成人最大推薦劑量為 60 mg/kg/d?？芍?瞌睡（暫時性），可造成微小的認(rèn)知功能障礙， N／ V（以 Depakote 的形式服藥時此副作用最?。喂δ苷系K，高氨血癥（甚至不伴肝功能障礙），體重增加，輕度脫發(fā)，震顫（與劑量相關(guān)，類似良性家族性震顫；若此癥狀嚴(yán)重而又必須用 丙戊酸，可以用阻滯劑治療震顫 ）。亦用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（見 265 頁）。酏劑 20mg/5ml。起始劑量為 125mg/d 1周，然后逐漸增加劑量以避免鎮(zhèn)靜作用。 藥物代謝動力學(xué)： t1/2 tpeak tss 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) 穩(wěn)定狀態(tài)） μ g/ml 成人： 40－ 70hrs 1－ 4 hrs 成人：高達 14 天 40－ 100 兒童： 20－ 40hrs 兒童：高達 7 天 副作用 N/V；昏睡， H/A；以下情況較少見： 嗜酸性細(xì)胞增多癥，白細(xì) 胞減少癥，多形紅斑， StevensJohnson 綜合征，類 SLE 綜合征。病人本人或其監(jiān)護人 should sign informed consent 1200mg/d， 分為 BID， TID 或 QID，并減少其它 AEDs 使用量的 1／ 3。 表 10－ 10 苯丙氨酯對其他 AEDs 藥物濃度的影響 AED 變化幅度 推薦更改劑量 苯妥英 ↑ 30－ 50％ ↓ 20－ 33％ 卡馬西平 ↓ 30％總量 ↓ 50－ 60％環(huán)氧化物 ↓ 20－ 33％ 丙戊酸 ↑ 25－ 100％ ↓ 33％ 氯硝安定 （ Klonopin） 藥物資料 適應(yīng) 癥 是一種苯二氮卓類的衍生物。 劑量的變化范圍為 ； MDF＝ qd。其利尿作用可引起腎臟喪失 HCO3,因此長期使用后可導(dǎo)致酸中毒狀態(tài) .該藥屬于磺胺類 ,因此可出現(xiàn)對此類藥的典型反應(yīng) (過敏反應(yīng)，發(fā)熱，皮疹， StevensJohnson 綜合癥，毒性表皮壞死松解 … )。對失神發(fā)作無效。不影響肝臟微粒體酶及其他 AEDs 的代謝。 副作用包括：嗜睡，皮疹（通常在用藥 2 周后開始，可能非常嚴(yán)重并有潛在的致命危險，包括 StevensJohnson 綜合癥，（更多是與丙戊酸鹽同時使用時出現(xiàn)），偶有毒性表皮壞死松解），眩暈，復(fù)視，可能增加嚴(yán)重的嬰兒肌陣攣性癲癇的發(fā)作頻率 AEDs 的影響。 氨己烯酸 藥物資料 。若患者僅服用丙戊酸（ VA），則維持劑量為 100200mg/d（分為 2 次服用），并將 VA的濃度在開始服用拉莫三嗪的頭幾周內(nèi)降低 25％。 t1/2 tpeak tss 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) （穩(wěn)定狀態(tài)） 5－ 7hrs 23hrs 12days 尚未確定 ※ 在腎功能正常時。無藥物間相互作用（可能與該藥為腎臟排泄有關(guān)）。當(dāng)與其他 AEDs 同用時，建議起始劑量 250mg，一天一次，逐漸增量。 藥物代謝動力學(xué)： t1/2 tpeak tss 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) 穩(wěn)定狀態(tài)） μ g/ml 2060hrs 13hrs 長達 14 天 ※ 注意：停藥性癲癇很常見，見上文注意事項。 用于肌陣攣性，無張力性和失神發(fā)作性癲癇（在治療失神發(fā)作時效果不如丙戊酸鹽及乙琥胺，并可能產(chǎn)生耐藥性）。若出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，可減慢增加藥量的幅度，和／或減少其他 AEDs 的藥量。 苯丙氨酯 （ Felbatol） 藥物資料 ※ 注意：因為有很高的發(fā)育不全性貧血及肝功能衰竭的發(fā)病率， 苯丙氨酯（ FBM） 一般不予應(yīng)用，除非用藥的好處明顯大于危險。 藥物代謝動力學(xué)： 代謝產(chǎn)物包括苯基乙基丙二酰胺（ PEMA）和苯巴比妥。 IM:16 1621 天（也可 約 6－ 8 周 15－ 30μ g/ml 兒童： 30－ 70hrs hrs 能達 30 天）（每周減少 25％） 苯巴比妥是肝臟酶類的強誘導(dǎo)劑，而這些酶類可降解其他 AEDs。 MDF＝ qd74， 75。 禁忌癥 妊娠期間：在約 1－ 2％的病人中可引起神經(jīng)管缺損（ NTD）。劑型（僅為口服藥）： 250mg 的膠囊， 250mg/5ml 的糖漿， Depakote(腸衣包裹 )片： 125， 250 及 500mg。在下列情況下亦有效： ABS 伴 GTC，青春期肌陣攣發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作（對后者的治療并未獲 FDA 批準(zhǔn)）。 藥物代謝動 力學(xué) t1/2 tpeak tss tD/C 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) (穩(wěn)定狀態(tài) ) (停藥 ) （μ g/ml） ※ 單一劑量： 20－ 55hrs 4－ 24hrs 長達 10 天 4 周 6－ 12 長期治療后： 10－ 30hrs (成人 ) 8－ 20hrs（兒童） ※ 可能導(dǎo)致誤解。門診病人應(yīng) 1 周左右調(diào)整 1 次，每次調(diào)整后測量藥物濃度。 劑量： Rx：經(jīng)口途徑：成人用藥濃度： 600－ 2020mg/d。一般 說來，皮疹不會第二次出現(xiàn)。兒童的安全劑量尚未有定值。靜點時需進行心臟監(jiān)測，每 5 分鐘測量一次血壓。靜脈給藥時速度宜慢，以減少心率不齊及低血壓。劑型（口服形式）： 100mg 苯妥英鈉片劑（鈉鹽）； 30－ 100mg Kapseals (緩釋劑 )； 50mg 可咀嚼的 Infatabs（苯妥英酸）；口服懸液 125mg/5ml 裝于 8 oz (240ml) 瓶內(nèi)或分裝于 5ml的包裝袋內(nèi)；兒童懸液為 30mg/5ml。 抗驚厥藥個論 苯妥英（ PHT）（大侖?。? 藥物資料 適應(yīng)癥 GTC， S/C－ P，偶用于 ABS 藥代動力學(xué) 藥代動力學(xué)很復(fù)雜：低濃度時，動力學(xué)為一級（藥物清除率與 濃度成正比），在將近治療濃度時代謝飽和導(dǎo)致零級代謝動力學(xué)（藥物清楚率恒定）。 1. 原發(fā)性全身性發(fā)作 (