【正文】 病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。(五) 掛號室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。(四) 定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。(六) 一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。1非治療物品不得入治療室。持物鉗干燥存放，打開后寫明打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過4小時(shí)，寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間；碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。(六) 共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度(一) 建立醫(yī)院感染管理委員會、科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。四、微機(jī)工作制度(一) 工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(七) 住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。(五) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對年度計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。(六) 負(fù)責(zé)對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格的管理，組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。③ 討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(六) 理療針灸室各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（四) 檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。六、查對制度(一) 臨床科室醫(yī)生在開處方、下醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏?。五、處方制?一) 處方權(quán)限在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在崗情況，對重要部門、科室要到場檢查，了解情況，做到心中有數(shù)。二、醫(yī)師值班交接班制度值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作正常地進(jìn)行。值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。全院各科室污物、廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁簽字，方可調(diào)配。下次再用至少須間隔10天。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，有無配伍禁忌。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(五) 放射科檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期、消毒指示條變色是否達(dá)標(biāo)、是否濕包。 醫(yī)療行政管理制度一、行政會議制度(一) 院長辦公會議：由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。② 提交辦公會討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。聽取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，研究解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。(三) 制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。(五) 建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期以講評會的形式通報(bào)質(zhì)量管理情況。(二) 門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。(四) 復(fù)制病案，必須根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)條款規(guī)定，以合法的途徑，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)方可進(jìn)行。(四) 圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。(四) 信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批。二、醫(yī)院傳染源管理制度(一) 醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(三) 醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。置于容器內(nèi)的無菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。紫外線燈管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在做血液或體液細(xì)菌培養(yǎng)前可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。（二）預(yù)防措施 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在接觸血液、體液時(shí)必須采取預(yù)防保護(hù)措施：洗手戴手套；在診療、護(hù)理操作過程有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部的情況，故應(yīng)戴手套、口罩（有防滲透性能）、防護(hù)鏡、穿隔離衣（有防滲透性能）。 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。 門診工作制度 一、門診部工作制度(一) 科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。(二) 掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷辦理復(fù)診掛號即可。(五) 住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開具收據(jù)，并保留存根備查。(二) 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。（三） 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。（二） 科主任查房：一般每周保證一次，查房時(shí)各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。下班前做好交班記錄。(六) 院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，進(jìn)行會診。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。(三) 中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，不斷提高治療效果。(五) 麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。(五) 手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。（十） 各種藥品、器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。二、護(hù)理值班制度(一) 值班人員應(yīng)服從護(hù)士長安排，不得隨意調(diào)班，如遇特殊情況應(yīng)征得護(hù)士長同意后方可調(diào)班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。(六) 護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。　　護(hù)理要點(diǎn)包括：　　嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；　　根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；　　準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量；　　正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；　　保持患者的舒適和功能體位；　　實(shí)施床旁交接班。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級護(hù)理人員的管理工作。保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場所。1病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。不得私自將病員帶出院外。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。(二) 出院管理病員出院，須由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，方可辦理。若有疑似傳染病患者來作治療，必須嚴(yán)格執(zhí)行傳染病隔離制度，使用物品須按傳染病要求消毒處理，嚴(yán)防院內(nèi)感染，確?；颊甙踩?。 醫(yī)技科室工作制度一、檢驗(yàn)科工作制度(一) 檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。(四) 要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。(八) 菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。(四) X線診斷要密切結(jié)合臨床。(九) 宣傳貫徹《放射防護(hù)條例》嚴(yán)格執(zhí)行許可證登記制度，杜絕無證從事放射工作。臨床科借用辦理借用手續(xù)。(四) 遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯(cuò)誤時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。外用藥注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。④ 驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與原始單據(jù)所記載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。⑥ 建立有效期藥品一年有效期表。加工炮制毒性中藥，必須按照《中華人民共和國藥典》或有關(guān)中藥炮制的規(guī)定進(jìn)行，藥材符合要求后方可供配方或配制制劑，處方中凡未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)給炮制品。(二) 根據(jù)各科請購計(jì)劃進(jìn)行采購。一級保養(yǎng)：由儀器使用人按計(jì)劃進(jìn)行，主要為檢查有無異常情況，局部檢查調(diào)整。(五) 藥劑科對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清查。(十) 醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時(shí)，可去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理麻醉藥品相關(guān)手續(xù)。(十六) 麻醉藥品的處方應(yīng)單獨(dú)裝訂成冊，保管三年備查。供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)通知供應(yīng)室，進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)換。橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果?！　?. 建立兒童預(yù)防接種電子檔案，及時(shí)做好信息登記和更新，上傳至國家信息管理平臺?！　?. 合理安排疫苗接種門診周期，設(shè)成人接種日。發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7. 建立健全性病、艾滋病防治工作制度，開展防治知識宣傳，高危人群行為干預(yù)、咨詢、檢測、轉(zhuǎn)診服務(wù)；協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)學(xué)隨訪、醫(yī)療救助；妥善保管工作檔案，嚴(yán)格遵守保密制度?！　?. 負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)5歲以下兒童生命監(jiān)測工作，掌握轄區(qū)內(nèi)出生活產(chǎn)數(shù)、5歲以下兒童死亡數(shù)及死亡原因?！　?. 開展避孕節(jié)育咨詢與指導(dǎo)，做好避孕節(jié)育方法的知情選擇?！　?. 應(yīng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群（老年、婦女、兒童）、弱勢人群（孤寡、殘疾、低保）、慢性非傳染性疾病病人建立健康檔案。做好性生活指導(dǎo)，提高已婚夫婦生活質(zhì)量。四、婦女保健工作制度1. 設(shè)專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)婦女保健相關(guān)信息收集與管理、孕前與孕產(chǎn)期保健管理與指導(dǎo)、婦女多發(fā)病防治與管理、避孕節(jié)育咨詢與指導(dǎo)等婦女保健工作。三、兒童保健工作制度　　1. 設(shè)專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新生兒、嬰幼兒、托幼園所兒童保健工作以及生命監(jiān)測等工作。掌握其動(dòng)態(tài)情況，做好追蹤隨訪?！　?. 及時(shí)建立接種卡、接種簿與接種證，按時(shí)預(yù)約接種。　　3. 疫苗專人管理，制定需求計(jì)劃，從規(guī)定渠道購入。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、編號，以便檢查。凡過期無菌或封口已拆開的，一律不得再用。普通處方保存一年。(十二) 調(diào)劑室的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品實(shí)行定額管理。每日對用量與存量核對一次，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)定期查核。(八) 貴重精密儀器設(shè)備的維修保養(yǎng)應(yīng)請示領(lǐng)導(dǎo)，專門進(jìn)行，同時(shí)要填寫維修登記表。(四) 器械庫要按器械的性質(zhì)分類保管，要求帳物相符。 ③ 領(lǐng)物單應(yīng)填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由領(lǐng)用單位存查，發(fā)出藥品應(yīng)及時(shí)登錄帳卡。藥品領(lǐng)發(fā)① 科室向藥庫領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一律應(yīng)定期領(lǐng)取。⑥ 購回之藥品應(yīng)及時(shí)(最多不超過3日)辦理驗(yàn)收入庫手續(xù)。急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)檢查，并做好消毒隔離工作。(七) 對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。急診者應(yīng)在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。(四) 室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。(四)室內(nèi)應(yīng)分