【正文】 失常藥物治療的注意事項(xiàng) 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對(duì)心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3．與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則:（1） 尋找病因，對(duì)因治療；（2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β受體阻滯劑；（3） 復(fù)律：1） 電復(fù)律： 臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術(shù)。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖：（1） 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；（2） 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3） QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變；（4） 房室分離；（5） 心室奪獲，室性融和波。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(Muller法)； （3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。每次按壓和放松時(shí)間相等?！?尿 期 1. 限制入水量； 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時(shí)盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞／L； (2) 血尿素氮＞／L，或血肌酐＞／L； (3) 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小時(shí)； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 人工心臟超速 尖端扭轉(zhuǎn)型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿托品↓進(jìn)一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 酸堿失衡 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 Aamp。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫↓迅速病因治療過敏性↓腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性↓糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性↓擴(kuò)容抗感染清除病灶失血、低血容量性↓擴(kuò)容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF采血：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、3P試檢。↓多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇） （1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開胸按壓。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2. 第二期復(fù)蘇有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：1） ～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡(luò)爾(心得安)～； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 【 治療原則 】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復(fù)律，能量100～200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無Adams～Stokes綜合征病史。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 擴(kuò)張冠狀血管藥物：（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。 8. 靜脈注射地塞米松10～20mg。 2. 高血壓腦??；（1） 血壓以舒張壓升高為主，＞(120mmHg)；（2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等；（3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2010/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低； （2）血?dú)夥治龊脱瘻y(cè)定。 1. 控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。以改善微循環(huán)。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，（20mmHg）,尿量減少。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥? 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 7. 血?dú)夥治?PaO2＜＞。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，～，(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤，可逐步降低PEEP至停用。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。 3．檢測(cè)血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 （3）強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。pH＜，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過正。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。（8） 血漿因子Ⅷ： C活性低于50％。 2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u～1000u。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。 【 診 斷 】 1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長(zhǎng)期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 （4）雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。 （8）活動(dòng)性出血的判斷:1） 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。 （3）吸氧，保持安靜。2） 一般認(rèn)為輸血的指征有： ① 煩渴、冷汗、休克者； ② 收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者； ③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。2） 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。 3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。 3．血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。少尿期限制入水量，成人每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營(yíng)養(yǎng)療法。 【 體格檢查 】 1．生命體征； 2．脫水與休克體征； 3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。 4．補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始可靜滴補(bǔ)鉀； 5．補(bǔ)堿：PH〈－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補(bǔ)堿； 6．消除誘因，防治并發(fā)癥： （1）抗菌素防治感染； （2）防治腦水腫、心衰、腎衰。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計(jì)算或直接測(cè)）、腎功、尿糖、尿酮體； 2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時(shí)頭顱CT。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時(shí)）、心電圖。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷； 2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。 【 鑒別診斷 】 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長(zhǎng)期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 1．血糖＞； 2．血鈉＞150mmol/L； 3．血滲透壓＞330mOsm/L； 4．尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等； （3）糖或鈉攝入過多。 【 診 斷 】 對(duì)可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。2） 血尿素氮＞＞ mmol/L。 5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂： 防治高鉀血癥：（1） 限制含鉀食物和藥物的攝入；（2） 治療酸中毒；（3） 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；（4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。（2） 甘露醇試驗(yàn)：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時(shí)尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。 【 檢 查 】 1．全身系統(tǒng)檢查同時(shí)應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。② 內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。 （3）止血措施：1） 藥物止血： ① 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。 （4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。3） 血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)