第三版嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范(完整版)
【正文】 關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □□兩次隨訪期間住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 □實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 □目前用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 4醫(yī)囑勿需服藥 □藥物不良反應(yīng)1無 2有 9此項(xiàng)不適應(yīng) □治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 9此項(xiàng)不適應(yīng) □康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 □/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 □通知聯(lián)席部門1是 2否 □ 公安部門/社區(qū)綜治中心受理人姓名： 電話: 轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診 1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診是否成功： 1否 2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)： 轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神專科醫(yī)師： 2是 精神?？漆t(yī)師姓名： 電話: 處置結(jié)果： 調(diào)整用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg下次隨訪日期年 月 日隨訪醫(yī)生簽名患者（家屬）簽名附件2填表說明：1. 目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。10．危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過
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