【正文】 大部分情況下，醫(yī)師必須自己決定怎么做才是對(duì)的。 ? 醫(yī)學(xué)的藝術(shù)在于將醫(yī)學(xué)科技應(yīng)用到個(gè)別的病人、家庭與社群上。 (醫(yī)：醫(yī)師、照護(hù)人員；病：病患、病患家屬 ) ? 讓醫(yī)學(xué)生可做好準(zhǔn)備，以了解困難的情境，并且知道該如何以理性、有原則的方式來(lái)處理它們 醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)主義、人權(quán)與法律 ? 醫(yī)學(xué)倫理之父：希波克拉底 (公元前五世紀(jì) ) ? 病患的利益置于個(gè)人利益 (醫(yī)師 )之上 ? 人權(quán)：國(guó)際人權(quán)協(xié)議提供醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)，影響醫(yī)療執(zhí)業(yè)的人權(quán)議題 (因國(guó)情有所不同 ) ? 倫理與法律是不同的，倫理所要求的行為標(biāo)準(zhǔn)往往比法律要求的還高；當(dāng)法律要求做違反倫理的行時(shí)，倫理有時(shí)還會(huì)要求醫(yī)師違背法律。 我將要盡我的力量維護(hù)醫(yī)業(yè)的榮譽(yù)和高尚的傳統(tǒng)； 我的同業(yè)應(yīng)視為我的手足； 我將不容許有任何宗教，國(guó)籍，種族，政見(jiàn)或地位的考慮介于我的職責(zé)和病人間 。 個(gè)人如何決定合手倫理 ? 非理性 (nonrational) – 服從 (obedience) – 仿效 (imitation) – 感覺(jué)或欲求 (feeling, desire) – 直覺(jué) (intuition) – 習(xí)慣 ? 理性 (rational) – 義務(wù)論 (deontology) – 結(jié)果論 (consequentialism) – 原則主義 (principlism) – 德行倫理 (virtue ethics) 個(gè)人最終要對(duì)自己所作的倫理決定和其實(shí)踐負(fù)起責(zé)任 過(guò)程 1. 確定為倫理議題 2. 向權(quán)威的來(lái)源征詢(xún)意見(jiàn) 3. 思考其它解決方式并考慮其所維護(hù)的價(jià)值及可能的結(jié)果 4. 跟可能受到影響的人討論解決方法 5. 作出決定 6. 評(píng)估，思考未來(lái)相同事物的解決之道 第二章 醫(yī)病關(guān)系 ? 目標(biāo)： 1. 為何所有病患都應(yīng)受尊重及平等對(duì)待 2. 辨識(shí)知情同意 (informed consent)之基本因素 3. 如何替無(wú)決定能力的病患做醫(yī)療決定 4. 為病患保密的理由，有那些例外？ 5. 生命的起始與終結(jié)的倫理議題 6. 贊成與反對(duì)安樂(lè)死 /協(xié)助自殺的論證，與安寧緩和照護(hù) (palliative care) 或放棄醫(yī)療之間的差別 案例研究 (一 ) ? P醫(yī)師是一個(gè)醫(yī)術(shù)與經(jīng)驗(yàn)兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)師，他在一家中型小區(qū)醫(yī)院值完晚班后正準(zhǔn)備離去。 ? 醫(yī)師有守密的義務(wù) ? 病患不再言聽(tīng)計(jì)從，自主權(quán) 尊重與平等 ? 十七、十八世紀(jì)，「人類(lèi)平等」于歐美萌芽 ? 聯(lián)合國(guó)「世界人權(quán)宣言」：人人在尊嚴(yán)和權(quán)利生而自由平等 ? 日內(nèi)瓦宣言：我將不容許有任何宗教，國(guó)籍，種族，政見(jiàn)或地位的考慮介于我的職責(zé)和病人間 ? 除急診外，醫(yī)師有權(quán)利在合法理由 (工作排滿(mǎn)、教育專(zhuān)業(yè)不符 )下拒絕接受病患 ? 艾滋病患者需要受到稱(chēng)職而同理心的對(duì)待 ? 務(wù)必抗拒性吸引介于醫(yī)病之間 溝通與同意 ? 醫(yī)學(xué)倫理的核心概念之一是知情同意 (informed consent) ? 病患對(duì)自己的健康照護(hù)有決定權(quán) ? 世界醫(yī)師會(huì)「病患權(quán)利宣言」：病患有自決的權(quán)利，而醫(yī)師會(huì)告知其決定之后果 …病患有權(quán)利同意或拒絕任何診斷過(guò)程或療法?！? 隱私權(quán) ? 可顯示病患身份、病情、醫(yī)療狀況、診斷、預(yù)后、治療的信息，以及其它一切私人的信息，都要保密。這時(shí)一個(gè)年輕女子被她的母親送進(jìn)醫(yī)院。 醫(yī)師與社會(huì)的關(guān)系有何特別？ ? 今日的醫(yī)學(xué)，比起以往更像是種社會(huì)活動(dòng)，而非僅僅是個(gè)人的工作 ? 社會(huì)：小區(qū)或國(guó)家，但不是政府 ? 病患權(quán)利宣言：「只要法律、政府行動(dòng)、其它行政部門(mén)或機(jī)構(gòu)違反病患的權(quán)利，醫(yī)師就應(yīng)尋求適當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)保障或恢復(fù)該權(quán)利」 ? 防止病患取得無(wú)權(quán)取得的服務(wù) 雙重忠誠(chéng) (Dual Loyalty) ? 對(duì)病患及第三方 (政府、雇主、保險(xiǎn)業(yè)、軍方、警察、獄方及病患親屬 ) 都有責(zé)任與義務(wù) (accountable)，且彼此不能兼容時(shí) ? 在一些特別的情況下，醫(yī)師有可能須將他人之利益置于病患之上 ? 軍隊(duì)、警察要求或命令醫(yī)師參與違反基本人權(quán)的做法 (如虐待 )時(shí)：醫(yī)師應(yīng)向適當(dāng)?shù)膯挝惶岢鰣?bào)告，在基本人權(quán)遭受侵害時(shí)尤應(yīng)如此 ? 商業(yè)組織 (制藥公司、醫(yī)療儀器商 ) 與個(gè)別病患的潛在沖突：醫(yī)師應(yīng)站在病患的立場(chǎng)，消弭他們自身利益和病患利益之間的沖突 資源分配 ? 巨觀 (macro)層次：政府決定分配在健康照護(hù)上預(yù)算 ? 中階 (meso)層次：醫(yī)院、診所、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的分配 ? 微觀 (micro)層次：醫(yī)師。 案例回顧 ? S醫(yī)師考慮其病患行為對(duì)社會(huì)所產(chǎn)生的影響是正確的。 ? 主要照顧者位于層級(jí)之頂，其它醫(yī)師 (更資深或技術(shù)更好 )只是顧問(wèn)的角色；且醫(yī)師在傳統(tǒng)上高于護(hù)士及其它衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員。不僅如此，他冰常拿患者來(lái)開(kāi)玩笑，內(nèi)容粗俗不堪入耳，讓一旁協(xié)助的護(hù)士很不舒服。 醫(yī)學(xué)研究的重要性 ? 醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是試驗(yàn)性的 ? 醫(yī)學(xué)研究是對(duì)生理、疾病的成因、預(yù)防、治療了解與進(jìn)步的唯一方法。」 社會(huì)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)、知情同意及保密 ? 社會(huì)資源有限，在判斷是否補(bǔ)助某一計(jì)劃時(shí)，社會(huì)價(jià)值開(kāi)始變成一項(xiàng)重要的標(biāo)準(zhǔn) ? 如果對(duì)風(fēng)險(xiǎn)未知，研究者應(yīng)該等到能取得可靠數(shù)據(jù)后，才開(kāi)始執(zhí)行 ? 人類(lèi)受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的。 ? 要求閱讀送交倫理委員會(huì)的計(jì)劃書(shū)，以及委員會(huì)的評(píng)論或條件限制 ? 只參與自己執(zhí)業(yè)的領(lǐng)域 ? 若沒(méi)有把握，應(yīng)微詢(xún)?cè)谳^大型醫(yī)學(xué)中心同事的意見(jiàn) ? 必須能向病患說(shuō)明各種選擇，讓病患自行決定參加與否 ? 當(dāng)研究成果可以取得時(shí)，她也應(yīng)將成果告訴病患 醫(yī)師的責(zé)任與特權(quán) ? 醫(yī)學(xué)倫理的主要內(nèi)容：醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù) ? 醫(yī)學(xué)倫理也應(yīng)包括其它人 (病患、社