【正文】 考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者應(yīng)做 Queckenstedt試驗(yàn) )— 腦脊液送檢 —測(cè)終壓消毒退針?lè)饽z — 術(shù)后醫(yī)囑 (去枕平臥 (俯臥位更好 ) 至少 6小時(shí)，壓力低者可囑飲水或補(bǔ)充低滲液 )與觀察護(hù)理 ( 測(cè)血壓及常規(guī)護(hù)理 ) 臨床上腰穿失敗的 常見(jiàn)原因 與解決辦法 ?擺體位不當(dāng) —— 如治療床墊太軟太厚，造成患者脊柱呈現(xiàn)一定弧度，使術(shù)者穿刺針進(jìn)入椎旁肌肉或組織 解決辦法 —— 在治療床單下放心臟按壓板，應(yīng)囑患者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度以利于進(jìn)針；另外，穿刺進(jìn)針時(shí)務(wù)必使針身垂直脊背平面；掌握進(jìn)針的深度 ?有時(shí)會(huì)在正規(guī)操作情況下穿刺無(wú)法成功，此時(shí)應(yīng)特別注意詢問(wèn)患者有無(wú)經(jīng)歷腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史，必要時(shí)可做腰骶椎 X線或 MRI檢查 腰椎穿刺指征 —— 適應(yīng)癥 ◆ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 ， 做腦脊液常規(guī) 、 生化 、 細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷 ◆ 腦血管疾病 ， 鑒別出血性抑或缺血性 ◆ 腦外傷后鑒別腦震蕩 、 腦挫裂傷 、 顱內(nèi)血腫等 ◆ 格林 — 巴利綜合征 ， 腦部手術(shù)后及某些顱內(nèi)腫瘤 、 變性疾病等取腦脊液檢查 ◆ 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查 ， 疑有椎管阻塞做動(dòng)力學(xué)試驗(yàn) ◆ 特殊造影檢查 ◆ 椎管內(nèi)用藥及減壓引流等治療 ◆ 眼底視乳頭水腫 ， 顱內(nèi)高壓明顯 ， 早期腦疝 ， 后顱 窩占位病變者 ◆ 穿刺部位有皮膚 、 軟組織感染 、 腰椎骨畸形 、 破壞 或有結(jié)核感染者 ◆ 生命體征不穩(wěn)定 ， 垂危 、 休克或躁動(dòng)不安者 ◆ 有顱底骨折腦脊液漏者 ◆ 高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應(yīng)慎做壓頸試驗(yàn) 腰椎穿刺指征 —— 禁忌癥 (相對(duì) ) 腰穿注意事項(xiàng) 應(yīng)通過(guò)觀察病人意識(shí)、精神狀況、眼底、生命體征等疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程并結(jié)合 CT/MRI影像學(xué)檢查綜合考慮 如有顱壓高，且估計(jì)為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進(jìn)一步診治，可以按下列方法慎重穿刺： ◆ 穿刺前半小時(shí)內(nèi)先脫水 ◆ 穿刺時(shí)選細(xì)針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測(cè)壓表 ◆ 測(cè)壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫 ◆ 取測(cè)壓接管內(nèi)的腦脊液送檢 ◆ 操作要快速，并嚴(yán)密觀察病人的情況 ◆ 術(shù)后根據(jù)壓力情況調(diào)整醫(yī)囑，并密切觀察病情變化 是否腰穿 ？ ◆ 易被污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性 ◆ 細(xì)胞破壞 、 變形 、 消失 ， 纖維蛋白凝結(jié) ， 影響 計(jì)數(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查 ◆ 糖因細(xì)胞 、 微生物等耗解而降低 ◆ 致病菌如隱球菌 、 腦膜炎雙球菌等可溶解死亡 腰穿后腦脊液應(yīng)立即送檢，放置過(guò)久會(huì)造成 左側(cè)臥位 — 袖帶纏頸 接血壓計(jì) — 腰穿 （成功后不放腦脊液） — 接測(cè)壓管 （或測(cè)壓表） — 助手 壓病人腹部 持續(xù) 20秒放松（期間每隔 5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力，直到恢復(fù)初壓并穩(wěn)定 30秒為止） — 血壓計(jì)袖帶 充氣加壓 并保持至 20mmHg持續(xù) 10秒放氣（從加壓起每隔 5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力值，直到穩(wěn)定 30秒不變?yōu)橹梗?— 再 依次加壓至 40mmHg和 60mmHg，均保持 10秒后放氣，依前法每隔 5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定 30秒不變?yōu)橹梗?— 用小方格紙繪制完整的 壓力曲線圖 ， 重點(diǎn)比較壓力曲線上升與下降的時(shí)間及其下降的坡度變化 注意： 當(dāng)加壓至 60mmHg時(shí)，一般腦脊液壓力可達(dá) 400mmH2O，患者可產(chǎn)生較明顯不適感，故壓頸試驗(yàn)加壓不能高于 80mmHg，以免動(dòng)脈血流受阻造成腦缺血 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 （ Stookey壓腹試驗(yàn)和 Queckenstedt壓頸試驗(yàn)） ?增加腹壓腦脊液壓力均勻上升 ， 解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20mmHg及 40mmHg時(shí) ， 腦脊液壓力可迅速上升至 200mmH2O以上 ， 除去頸部壓力后又能迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低 —— 椎管通暢無(wú)阻 ?增加腹壓時(shí)腦脊液壓力上升 ， 除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至 20mmHg及40mmHg時(shí) ， 腦脊液壓上升較慢 ， 壓力值較低 ， 去除頸部壓力后壓力下降較慢 ，常常不能回到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快 ， 且終壓低于初壓 —— 椎管有部分阻塞 ?增加腹壓時(shí)腦脊液壓力上升 ， 去除腹壓后下降；頸部加壓至 60mmHg后腦脊液壓力亦無(wú)明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降 —— 椎管有完全阻塞可能 ?若壓一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力上升 ， 壓另一側(cè)不上升 —— 提示不上升側(cè)有可能存在 顱內(nèi)靜脈竇閉塞 （ 如乙狀竇靜脈血栓形成 ） ， 此為 TobeyAyer氏試驗(yàn) ?腦脊液初壓正常 ， 當(dāng)放出 5ml腦脊液后 ， 壓力下降大于 50mmH2O時(shí) ， 也應(yīng)考慮有椎管阻塞 的可能 ?放出一些腦脊液后壓力下降很少 ， 很快壓力又恢復(fù)到初壓水平 —— 提示有 交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高 可能 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析 ?阿亞拉 （ Ayala） 指數(shù)可用于說(shuō)明腦脊液量與壓力間的變化關(guān)系 ， 計(jì)算公式為 腦脊液終壓 放液量 Ayala指數(shù) = —————————— 腦脊液初壓 Ayala指數(shù)正常值為 ~， 指數(shù)值小于 5， 表明蛛網(wǎng)膜下腔容積變小 ， 提示有椎管梗阻或顱內(nèi)占位的可能；指數(shù)值大于 7， 表明蛛網(wǎng)膜下腔容積擴(kuò)大 ， 提示有交通性腦積水 、 腦萎縮和漿液性腦膜炎的可能