【正文】 查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。職 能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能 科 室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部 門 負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組， 科室設(shè)質(zhì)控員。 一、 實施依據(jù)： 衛(wèi)生部《 二級綜合 醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn) （ 2022年版） 實施細則 》 衛(wèi)生廳《 二級 綜合醫(yī)院評 審 標(biāo)準(zhǔn)及實施細則》 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量 安全 管理與 持續(xù)改進需要。 三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 （一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三 ） 門診（四 ） 急癥（五）重癥監(jiān)護病房（六）感染性疾病科（七 ） 臨床檢驗（八）病理 科 （九 ）醫(yī)學(xué)影像科 （十） 藥事管理 （十一） 輸血管理 （十二） 院內(nèi)感染管理 （十三） 血液凈化 （十四） 新生兒病室 （十五） 護理 （十六） 病案管理 （十七） 麻醉管理（十八）中醫(yī)管理（十九） 康復(fù)治療管理（二十）醫(yī)療技術(shù)管理 （二十一）患者安全管理（二十二）醫(yī)院服務(wù)（二十三）醫(yī)院管理 （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。 考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程 觀察記錄，提高麻醉安全性。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診 5 斷及處理意見，積極備術(shù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責(zé)制和科間會診制度。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥ 60％。 （ 3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 （ 2）法定傳染病報告率 100％。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 （ 2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護 人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72小時。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實 ICU 醫(yī)護人員準(zhǔn)入制度情況。 （ 2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專 職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留 置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。 考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。便器、痰孟等用 2022mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。 12 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。 （七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 （ 9）有 完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。 （ 3）開展新項目要有審批程序和記錄。完成急癥 檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 （ 5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 2）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行 15 分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。 （ 2）安排專人負責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本 的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。 （ 3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （ 2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、 DSA 檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均 ≥ ７０％的質(zhì)量指標(biāo)。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。 （ 4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四查十對 ” 制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。 （ 2）醫(yī)院有 “ 常用藥品目錄 ” 和 “ 自制制劑目錄 ” ，保證藥品供應(yīng)。 （ 4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。 考核方法：查看制度及點評記錄。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收 、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。 改進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 改 進措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （ 3）貯血冰箱每周消毒一次（ 75%酒精），并進行細菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。 （ 3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格 操作，不得有誤。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4. 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查 90，力爭 ≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染率 ≤ %。 考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。通 過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的 ，進行整理， 定期分析、反饋。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)量管理內(nèi)容的要 求并根據(jù)我院實際情況進行落實。 考核方法：現(xiàn)場檢 查，測試，問卷調(diào)查。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。 考核方法：實地檢查考核。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6. 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 改進措施： 根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點 科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布 局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人 員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。專職人員分工明確，各負其責(zé)，持證上崗。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過 2022毫升需報請醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。 （ 5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存 24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 （ 3）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90％，成分輸血比例 ≥ 90％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 2） 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到 3天急癥用血量，具備 24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 考核方法與改進措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。 （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率 ≥ ９５ %質(zhì)量指標(biāo)的完成。 （ 3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立 ADR 監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。 （ 6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求 ≤ 45%。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持 續(xù)改進。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （ 2）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)要求。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對照分析。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥ 85％的質(zhì)量指標(biāo)。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服 務(wù)滿意。 考核方法與改進措施： （ 1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 考核方法 與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。 （ 6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 11） 科室生物安全小組。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報