臨床醫(yī)學基礎病歷ppt課件(完整版)
【正文】 口腔溫度： ~℃ ? 腋窩體溫： 36~37℃ ? 肛門內體溫： ~℃ 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使 產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內，當機體在 致熱源 作用下或各種原因引起 體溫調節(jié)中樞的功能障礙 時 ,體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。 現病史： 患者 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳，咳少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為 “感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治。 ? 病情的發(fā)展與演變。 ? 主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每一癥狀持續(xù)時間。 ?根據病人不同文化程度，采用問診語言。 臨床醫(yī)學基礎 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 侯艷秋 臨床醫(yī)學基礎的內容 內科學基礎 …… 診斷學 外科學基礎 …… 外科總論 影像診斷學 診斷學 ?癥狀診斷 （ symptomatic diagnosis） ?體格檢查 （ Physical examination） ?實驗室檢查 (laboratory examination) 影像診斷學 ?放射診斷 ?介入診斷 ?超聲診斷 臨床思維方法與診斷步驟 ?（一）調查研究，收集材料 真實性、系統(tǒng)性、完整性 ?（二）規(guī)納分析，形成印象 ?（三）臨床實踐，明確診斷 病歷及其重要性 ? 是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 誠懇而細致地聽取病人的敘述。 ?領會病人關注的問題，對疾病的看法及對 診斷、治療的期望等 入院記錄 ? 姓名 民族 ? 年齡 職業(yè) ? 性別 住址 ? 婚否 病史敘述者 ? 籍貫 入院日期 記錄日期 入院記錄 ? 主訴 ? 現病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)回顧 ? 個人史 ? 婚姻史 ? 月經和生育史 ? 家族史 主訴 (chief plaints) ? 患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及持續(xù)時間。 ? 主要癥狀特點：部位、性質、持續(xù)時間等。 過去史（既往史） past history ? 一般健康情況 ? 曾患疾病，包括傳染病 （具體） ? 外傷手術史（具體） ? 預防接種史 ? 藥物或其他過敏史 ? 系統(tǒng)回顧 過去史（既往史） ? 系統(tǒng)回顧：（ review of systems） ?呼吸系統(tǒng) ?循環(huán)系統(tǒng) ?消化系統(tǒng) ?泌尿生殖系統(tǒng) ?血液系統(tǒng) ?內分泌系統(tǒng)與代謝 ?運動系統(tǒng) ?神經精神系統(tǒng) 個人史（ Personal history） ? 出生、居留（特別是傳染病流行地區(qū)及接觸情況） ? 職業(yè)、工作條件 ? 生活習慣與嗜好 ? 婚姻史 ? 冶游史 ? 月經、生育史 足月分娩數－早產數－流產數－存活數 行經期天數 初潮年齡 末次月經時間（
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