臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷ppt課件(完整版)
【正文】 口腔溫度： ~℃ ? 腋窩體溫： 36~37℃ ? 肛門內(nèi)體溫： ~℃ 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使 產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機(jī)體在 致熱源 作用下或各種原因引起 體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 時(shí) ,體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。 現(xiàn)病史： 患者 6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳，咳少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為 “感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治。 ? 病情的發(fā)展與演變。 ? 主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每一癥狀持續(xù)時(shí)間。 ?根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 侯艷秋 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容 內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ) …… 診斷學(xué) 外科學(xué)基礎(chǔ) …… 外科總論 影像診斷學(xué) 診斷學(xué) ?癥狀診斷 （ symptomatic diagnosis） ?體格檢查 （ Physical examination） ?實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination) 影像診斷學(xué) ?放射診斷 ?介入診斷 ?超聲診斷 臨床思維方法與診斷步驟 ?（一）調(diào)查研究，收集材料 真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性 ?（二）規(guī)納分析，形成印象 ?（三）臨床實(shí)踐，明確診斷 病歷及其重要性 ? 是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述。 ?領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì) 診斷、治療的期望等 入院記錄 ? 姓名 民族 ? 年齡 職業(yè) ? 性別 住址 ? 婚否 病史敘述者 ? 籍貫 入院日期 記錄日期 入院記錄 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)回顧 ? 個(gè)人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)和生育史 ? 家族史 主訴 (chief plaints) ? 患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及持續(xù)時(shí)間。 ? 主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。 過(guò)去史（既往史） past history ? 一般健康情況 ? 曾患疾病，包括傳染病 （具體） ? 外傷手術(shù)史（具體） ? 預(yù)防接種史 ? 藥物或其他過(guò)敏史 ? 系統(tǒng)回顧 過(guò)去史（既往史） ? 系統(tǒng)回顧：（ review of systems） ?呼吸系統(tǒng) ?循環(huán)系統(tǒng) ?消化系統(tǒng) ?泌尿生殖系統(tǒng) ?血液系統(tǒng) ?內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 ?運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) ?神經(jīng)精神系統(tǒng) 個(gè)人史（ Personal history） ? 出生、居留（特別是傳染病流行地區(qū)及接觸情況） ? 職業(yè)、工作條件 ? 生活習(xí)慣與嗜好 ? 婚姻史 ? 冶游史 ? 月經(jīng)、生育史 足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)數(shù)－存活數(shù) 行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（
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