【正文】 病毒科。 HCV為單股正鏈 RNA病毒， 歸入 黃病毒 科丙型肝炎病毒屬 丙 肝 1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到 1991年阿部賢治才在免疫電 鏡下觀察到 HCV顆粒。 圍生期和嬰幼兒期感染 HBV， 90%和 25%30%發(fā) 展為慢性 （ 4）感染后對相同 HBsAg亞型的 HBV再感染有持久 免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。 ● 甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨 水多、洪水泛濫的季節(jié)。病 毒 性 肝 炎 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 門昆 病毒性肝炎在我國危害極大 全球 HBsAg攜帶者 我國乙肝病毒感染者逾 ? 10% 乙型肝炎患者近 3千萬 每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我國各類傳染病中 發(fā)病率最高 講課順序安排： ?第一部分 肝炎總論及病因分類 ?第二部分 各型病毒性肝炎的特征 ?第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) ?第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定 ?第五部分 診斷與鑒別診斷 ?第六部分 治 療 ?第七部分 預(yù) 防 第一部分 肝炎總論及病因分類 轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離 ？ ？ 肝炎 ， 是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。 3. 臨床特點(diǎn) ● HAV隱性感染多于顯性感染 ● 臨床病例無黃疸型多于黃疸型 ● 甲肝預(yù)后良好 甲 肝 （五）預(yù) 后 ● 無慢性化傾向 ● 無演化成肝癌的危險 ● 發(fā)生肝衰竭者罕見 二、乙型病毒性肝炎 乙 肝 （一）病原學(xué) HBV屬 嗜肝 DNA病毒 土撥鼠肝炎病毒（ WHV） 地松鼠肝炎病毒 (GSHV) 鴨乙型肝炎病毒（ DHBV） 蒼鷺乙型肝炎病毒（ HHBV） 1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒（ Dane顆粒） 小球形顆粒 管形顆粒 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài) HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白） （核衣殼蛋白） ● 小球形顆粒：直徑 22 nm 數(shù)量最多 ● 管形顆粒： 22 40～ 400 nm 兩者均為過剩的病毒外殼，僅含 HBsAg，無感染性。 4 .流行特征 – 世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長約 10 kb C區(qū) NS區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 各種酶類 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 6個 我國主要為 1b型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無法檢測 HCV的抗原成份。 ● 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。 ?腹水型 : 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 ? 中期： 肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn) Ⅱ 度以下肝性腦病和 /或明顯腹水； ②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且 20％＜ PTA≤30％。 – 抗 HBs陰性說明對 HBV易感。 ? HBV DNA –病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 – 持續(xù)高滴度的抗 HDV IgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。 超聲檢查 動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 探測有無腹水、有無肝硬化 顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大 并 發(fā) 癥 慢性肝炎 ? 消化系統(tǒng) ：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 肝腎綜合征： 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 ㈡ 臨床診斷 ? 急性肝炎 – 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清 ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。 急性黃疸型肝炎病情惡化， 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭； 15天至 26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭； 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。 ? 乙型肝炎 1. 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者 2. 慢性乙型肝炎 ：血清 HBsAg、 HBV DNA和HBeAg陽性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 鑒別診斷 ? 其他原因引起的黃疸 – 溶血性黃疸 – 肝外梗阻性黃疸 ? 其他原因引起的肝炎 –其他病毒引起的肝炎 –感染中毒性肝炎 –藥物引起的肝損害 –酒精性肝炎 –自身免疫性肝病 –脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 –肝豆?fàn)詈俗冃? 預(yù) 后 ㈠ 急性肝炎 ? 甲肝預(yù)后良好，多在 3個月內(nèi)臨床康復(fù)。 ? 重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。 ㈤ 肝炎肝硬化 ? 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。 ? 完全應(yīng)答（顯效）： ALT復(fù)常， HBV DNA、 HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)； ? 部分應(yīng)答（有效）： ALT復(fù)常， HBV DNA和 HBeAg陰轉(zhuǎn)，但 HBsAg仍陽性； ? 無應(yīng)答（無效）： 未達(dá)到上述指標(biāo)者； ? 持續(xù)應(yīng)答： 完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后 6～ 12個月仍為顯效或有效者； ? 復(fù)發(fā)： 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。 B. 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)： 劑量為每日 10mg。美國FDA藥物妊娠安全性分類的 B級藥物。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 人工肝支持系統(tǒng) ? 人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。 肝移植 ? 肝移植： 該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。 ? 前列腺素 E1 (PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 HBeAg陰性慢乙肝患者 :至少 2年以上； 肝硬化患者 :需長期應(yīng)用。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。 α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 干擾素抗病毒機(jī)制示意圖 HBV顆粒 前基因 mRNA 逆轉(zhuǎn)錄酶 負(fù)鏈 DNA 細(xì)胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 細(xì)胞核 TH Tc 類流感綜合征 ，通常在注射后 2～ 4h發(fā)生； 骨髓抑制 ，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少； 神經(jīng)精神癥狀 ，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。? 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ； 出現(xiàn) 少見的不良反應(yīng) 如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察； 誘發(fā)自身免疫性疾病 ，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Ⅰ 型糖尿病等。 第六部分 病毒性肝炎的治療 (一 ) 急性病毒性肝炎 治療原則： 如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。 ? 年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。 ? 急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 – 慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗 HCV陽性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽性者。 根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度 攜帶者 ? HBV攜帶者：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1年內(nèi)連續(xù)隨訪 3次以上，血清 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。 ? 淤膽型肝炎 –黃疸持續(xù) 3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 – 病程不超過 6個月。 感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。 ? 血液系統(tǒng) ：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。 – 重疊感染 HBV和 HDV時，抗 HBc IgM陰性，抗 HDV陽性。 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋大三陽 小三陽 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng) “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋