【正文】 現(xiàn)。 清熱法的作用機理研究 ? （ 1）對病原微生物的作用 ? 病原微生物是引起人體感染性疾病的主要外在因素，也是發(fā)熱的主要原因之一，清熱方藥往往對病原微生物有一定的作用。該書中創(chuàng)制了若干清熱方劑，如白虎湯、梔豉湯、竹葉石膏湯、瀉心湯、黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯、黃連阿膠湯等。 ? 方劑：銀翹散 ? 銀花 12 連翹 12 杏仁 10 牛蒡子 10 ? 桔梗 10 蘆根 10 玄參 10 竹葉 10 ? 豆豉 6 荊芥穗 6 薄荷 6 甘草 6 ? 王某，女， 35歲，農民， 2022年 7月 4日就診，自訴：兩天前外出受暑，當晚納涼感寒，昨日高熱畏冷，頭痛、胸悶、煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌紅苔薄黃稍膩，脈浮濡數(shù)，查體：體溫 ℃ ， X線胸透（一），血檢：白細胞 109 。 桑菊飲的研究 ? 桑菊飲也是重要的辛涼解表方，有報道用本方治療麻疹在疹前或透疹時喘急之危候。 ? (3)婦科疾病 :李氏用銀翹散加減制成合劑用于溶血性鏈球菌所致的產后子宮內膜炎 ? 6例，收到較好療效。長春醫(yī)學院傳染病教研室用銀翹散、麻杏石甘湯及阿司匹林治療流感 130例，其中銀翹散組 50例，患者在服藥后體溫迅速下降，自覺癥狀顯著減輕，約在 23天內出院。 ? 但按本方性味，所治之證當為風寒性質者，對風寒偏重者，還可加荊芥、防風等，如兼夾濕邪，可加入蒼術、白術、澤瀉、茯苓等。荊芥具有平喘、祛痰和止血等作用。荊芥油具有抗慢反應物質和抗被動皮膚過敏反應的作用。另有實驗表明，本方能顯著抑制小鼠的自發(fā)活動，增強異戊巴比妥的麻醉效果。 ? 桂枝在配合麻黃后，因能擴張末梢血管、促進皮膚表面的血液循環(huán)，而可增強麻黃的發(fā)汗作用。 ? 然而明清時期的溫病學家對表證的處理并非只有辛涼解表一法，而往往還善用辛溫之品，或辛溫與寒涼清熱藥并用。但到宋金元以至明代，逐漸出現(xiàn)了一些用寒涼藥物治療表證的方劑，而且對表證和解表法的認識也有了新的見解，從而在治療表證方面出現(xiàn)了一個較大的飛躍。并提出了有辛涼和辛溫兩法：“南陲（ chui）之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之；午未之月多暑，宜辛涼解之。特別是宋代醫(yī)家韓祗和在 《 傷寒微旨論 》 中明確提出表證有各種不同的類型，其治療方法各異：“邪氣在表，陰氣獨有余，可投消陰助陽發(fā)表藥治之。但在 《 傷寒論 》 中還有在辛溫解表法中配合寒涼之品的方劑，如治療風寒表實證，并有里熱的大青龍湯，即以麻黃、桂枝等辛溫解表藥與石膏辛寒之品相伍，有發(fā)汗解表、清熱除煩之功。 ? ②在溫病初起時，如屬里熱外發(fā)而無表證者，不可用本法。 溫病學常用治法研究 ? 溫病治法的內容極其豐富。 ? ③對溫病表證的治療，雖主以辛涼，但也應注意不可過于寒涼，以防涼遏不解。 ? 到了晉代 《 肘后方 》 中以辛溫解表與寒涼清熱藥并用，治療熱性病邪在表者，又有了一些新的方劑，如葛根解肌湯治療傷寒一、二日，藥用葛根、芍藥、麻黃、大青葉、甘草、黃芩、石膏、桂、大棗等。”即以辛溫為主。子丑之月多凍，宜辛溫解之。 ? 到了清代，隨著溫病學的趨于成熟，對表證的認識又進一步出現(xiàn)了新的變化。隨著溫病學的形成，還出現(xiàn)了針對感受暑濕又受外寒而設的透表清暑法、針對濕熱病邪初犯所致濕熱困遏肌表而設的宣表化濕法、針對燥熱之邪初犯肺衛(wèi)而設的疏表潤燥法等。 ? 薄荷也可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮膚毛細血管擴張、促進汗腺分泌而有發(fā)汗作用。 ? （ 4）鎮(zhèn)痛作用：藥理實驗結果表明，大多數(shù)解表藥有鎮(zhèn)痛作用。紫蘇、辛夷、防風、羌活等具有抗組胺、抗慢反應物質、抗遲發(fā)性變態(tài)反應性作用。 ? 生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促進胃液分泌等作用。有報道，用本方加黃芪治療小兒感冒體弱者有效。 ? (2)感染性疾病 :銀翹散在呼吸道感染中運用最為常見。朱氏報道有用銀翹散去甘草、淡竹葉，加黑山梔、細生地治療產褥感染，應用抗生素無效者 2例，服 45劑后痊愈。如屬表實怫郁，身熱無汗，點出不快者，宜用桑菊飲去菊花，加麻黃、生石膏、前胡。 ? 感暑受寒，暑熱內伏，復為寒閉 ? ——祛暑解表，清熱化濕 ? ——新加香薷飲 二、清熱法 ? 由于邪熱亢盛是溫病的基本病理變化，所以清熱法在溫病的治療中占有特殊重要的地位。這些方劑也是后世治療溫病的常用方?，F(xiàn)代大量的實驗證實，許多清熱方藥具有廣譜的抗病原體活性。 ? 毒素對人體的影響主要表現(xiàn)在兩個方面：一是可造成機體功能紊亂和組織損害，甚則可因感染中毒癥而導致機體死亡；二是毒素可以損害機體的抗感染防御機制，從而使人體的抵抗力明顯下降，又進一步加重了感染的嚴重程度。 ? 現(xiàn)代實驗證實，許多清熱方藥都具有解熱作用，如石膏、知母、黃連、黃芩、梔子、大青葉、銀花、連翹、蘆根、玄參、紫草、丹皮、苦參、穿心蓮、犀角、羚羊角、牛黃、野菊花、大黃、白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、紫雪丹、葛根黃連湯、復方連翹注射液、清膽注射液、清熱解毒注射液等。 ? 清熱方藥對腎上腺皮質功能的影響主要有兩途徑：一是通過興奮垂體前葉或其以上部位而引起腎上腺皮質活躍；二是影響腎上腺皮損激素的代謝滅活。如清膽注射液對貓的內毒素休克有升壓穩(wěn)壓作用，這一作用與其改善心功能、增加冠脈流量、改善微循環(huán)、對抗去甲腎上腺素所致的血管痙攣等作用亦有密切關系。其中療效較好的如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、流感、病毒性心肌炎、急性或暴發(fā)型肝炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、肺膿瘍、急性菌痢、腸傷寒、急性闌尾炎、急性膽道感染、急性泌尿系感染等。同時配合西藥利巴韋林 (病毒唑 )、地塞米松 (氟美松 )等治療，總有效率達%。 ? (2)感染性疾病 : ? 范氏用白虎湯合銀翹散治療感冒發(fā)熱 689例，日 1劑，水煎 3次，分 3次口服，重者日 2劑， 2h服1次，結果 :痊愈 683例，好轉 4例，無效 2例。 ? (3)在其他各科的應用 :治療糖尿病、精神病食欲亢進、老年性癡呆、關節(jié)炎、銀屑病、燒傷、紅斑皮膚病、夏季皮炎等均有較好療效。 １、攻下法的發(fā)展概況 ? 攻下法在 《 內經(jīng) 》 中已作為外感熱病的主要治法。 ? 而最善于用攻下法治療溫熱病的醫(yī)象當首推吳又可。但不同的攻下方藥，其作用為機制有所區(qū)別。如大黃既可促進膽汁分泌，又可松緩奧狄氏括約??；芒硝能促進膽囊收縮，促進膽汁排吐。 ? （ 5）抗炎作用 ? 對于感染中的炎癥過程，下法方藥具有廣泛的作用。還有報道，清膽湯、清解液等都有直接抑制內毒素、酵母等所致的實驗性發(fā)熱作用?，F(xiàn)代報導較多的是流行性缺血熱發(fā)生的急性腎衰多采用通腑瀉下法奏效。 3．攻下法在現(xiàn)代臨床上運用 ? 攻下法在現(xiàn)代臨床上用以治療急性溫熱病尚不夠廣泛，這與現(xiàn)代臨床上適合于攻下法的危重病征發(fā)生率已無為減少有關。承氣湯方因其藥力峻猛，力專效宏，常能立起沉病，作用顯著，因而，被廣泛用于外感熱病危急病證的治療并收到較好效果。 ? 徐氏以通腑泄熱灌腸液 (增液承氣湯加鮮茅根、車前子、通草、知母、黃柏 )灌腸治療急性腎衰 49例，結果有效率為 %。 ? 史氏等治療小兒肺炎時認為肺與大腸相表里，肺氣郁滯，失于肅降，可致大腸排泄不暢，而大腸雍塞，腑氣不利，亦可致肺失肅降，根據(jù)兩者相互影響的機制。 醫(yī)案分析 ? 李子，十九歲，傷寒九日，醫(yī)作陰證治之，予附子理中丸數(shù)服，其證增劇，脈沉數(shù)得六、七至，夜呼叫不絕，全不得睡，又喜飲冷水，且三日不見大便。②如濕邪已化燥，即不可再盲目使用祛濕之品，以免助熱傷陰。在病機上提出了“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸頸項強，皆屬于濕”，在對濕的治療方面，提出了“淡味滲泄”之法，并在 《 素問 濕證 》中說：“夫濕之為病，所感不同，有從外感而得之者，有從內傷而得之者。 ? 在葉天士 《 溫熱論 》 中，提出對濕邪與溫邪相合者，應“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。這些藥并能增加消化液的分泌，促進消化和增進食欲。二者混合物有劑量依存性的抗痙攣作用，說明蒼術提取物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。此外，本方還可以用以治療腎盂腎炎、小兒急性腎炎等報道。豬苓湯則多用于治療兼見陰虛的小便不利病證，如用于各種急慢性的泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎炎，也有用于流行性出血熱少尿期的治療。 ? 2)傷寒 :鄭氏用本方去貝母，加黃連、蘇葉、姜半夏，治療 1例傷寒， 3劑后，發(fā)熱消退，病情顯著好轉， 1周治愈。此外，中醫(yī)藥管理局把本方列為防治非典型肺炎的指導性用藥，用于非典型肺炎中期濕熱蘊毒證者。 ? (4)兒科疾病 :夏氏用本方生粗末煎服治療小兒急性傳染性肝炎 26例，服藥 3一 4天 ? 后，鞏膜黃染即退，黃疽指數(shù)恢復正常。 ? 李某，男， 71歲， 2022年 5月 12日就診。在 《 內經(jīng) 》 中提出了對血行不暢者應予活血通絡的治療原則，如 《 素問 特別是該書中提出了在瘟疫中發(fā)生的一些病證與瘀血發(fā)生有關，對于深入認識溫病的病機和探討新的治法有重大的意義。川芎、紅花、蒲黃等活血化瘀藥在增強心肌收縮力的同時，還可減慢心率，其他如丹參、三七、當歸等也可減慢心率。如有人用醋酸扭體法研究了２３種活血化瘀藥物，發(fā)現(xiàn)乳香、沒藥等鎮(zhèn)痛作用最強。 ? （ 7）其它作用： ? 某些活血化瘀藥物可抑制良性的異常組織增生，可能與抑制膠原合成、促進分解等作用有關。有用以治療大面積陰道血腫。目前，復方丹參注射液（丹參、降香）已廣泛用于防治ＤＩＣ，其抗凝作用雖不及肝素快速有力，但較為安全，易于掌握運用。咽部充血明顯，大便色黑有光澤。 醫(yī)案分析 醫(yī)案分析 ? 邪熱入于營血 ? ——清營熱、安血絡 ? ——犀角地黃湯 五、益氣養(yǎng)陰法 ? 益氣養(yǎng)陰都屬于扶正的范疇。 ? 趙某，女性， 40歲， 2022年 4月 4日入院。 ? 在治療急性感染發(fā)生ＤＩＣ時，活血化瘀方藥也是常用的方法。益母草、當歸、川芎、紅花等可以加強子宮收縮。其它如當歸、赤芍、川芎、丹參等也有鎮(zhèn)痛作用。有報道用２３種活血化瘀藥物觀察對炎癥早期毛細血管通透性亢進的影響，發(fā)現(xiàn)當歸、紅花可明顯地抑制，而乳香、五靈脂、血竭卻能明顯地增強，提示不同活血化瘀藥物對炎癥過程有不同的影響。 活血化瘀法的作用機理 ? （１）對血液系統(tǒng)的作用 ? 瘀血的實質與血液的生理、生化、形態(tài)的改變有密切關系，一般多表現(xiàn)為“高濃、高粘、高凝、高聚”的狀態(tài)，每有血栓形成傾向，具體表現(xiàn)在血小板數(shù)量與質量、血凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、血栓形成、血液流變性質等方面。 《 傷寒論 》 又進一步論述了下焦蓄血的證治，制定了桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸等活血化瘀方。又服中藥解表劑，辛溫、辛涼皆嘗用，病無起色。高氏以本方加減治療小兒鵝口瘡 23例，均治愈，療程最長 4天，短者 2天，總有效率 100%。 ? 4)泌尿系統(tǒng)疾病 :朱氏報道 1例慢性腎炎，經(jīng)中西藥治療半年后尿蛋白仍陽性的濕熱患者，以本方加減 7劑，癥減，繼進 25劑，癥狀消失，尿蛋白陰性。 ? 3)鉤端螺旋體病、出血熱 :金氏報道 1例鉤端螺旋體病合并急性腎衰竭，經(jīng)用青霉素、 ? 激素及對癥治療 8小時仍無效的病人。其治療的病癥大多屬于濕熱證，涵蓋了溫病 (以濕熱病、暑熱病、溫熱夾濕病為主 )及與其相關的臨床各科疾病。 ? 以上三方都是以芳香化濕法為主治療濕邪為病者。蒼術甙對小鼠、大鼠、兔、犬等都有降血糖的作用，認為是促進糖酵解之故。 ? （ 2）抗病原微生物：實驗提示，蒼術制劑在進行煙熏時，可對流感病毒、腮腺病毒等多種病毒有滅活作用，對口腔支原體、肺炎支原體、肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌 A群、黃曲霉菌等有殺滅作用。 ? 而薛生白 《 濕熱病篇 》 為論述濕熱病的第一部專著，該書對濕熱病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、濕熱之邪在衛(wèi)表、氣分、營血分及后期陰傷的病證，作了系統(tǒng)論述，對各種濕熱病證提出了具體的診斷和治療方藥?；蝽э嬀茲{，多食柑橘瓜果之類，皆濕從內傷者”?！?《 內經(jīng) 》 中對濕為患的治療原則和大法，一直為后世后遵循。④對溫病中出現(xiàn)的小便不利，應區(qū)別不同情況而施治：如屬氣化不利而濕邪內阻，致水濕不能外出者，主以宣化氣機以利濕；如屬陰液消耗而小便不利者，應主以清熱養(yǎng)陰，而不能濫用分利水濕之法。 ? 治法處方：證屬陽明腑實，治宜通腑泄熱，方用調味承氣湯 ? 酒煨大黃 20 芒硝 15 炙甘草 6 三、祛濕法 ? 由于溫病中有一大類是屬于濕熱性質的，而即使是溫熱性的溫病，也往往兼夾有濕邪，所以祛濕法是治療溫病的一個重要方法。 ? 劉氏治療小兒肺炎時，對病勢急暴兇險，有里實熱象者，采用攻下療法，用大承氣湯加減，收效常較顯著，體會到肺與大腸相表里，在治療時如不“上病下取，實則瀉之，通利大腸”則不足以減輕肺氣奎塞，病情難以改善。 ? 陳氏根據(jù)“急下存陰”之理論，采用加味