心理診斷評(píng)估20xx(2)(完整版)
【正文】 2021年 9月 1日、 2021年 9月 5日 第四、五次就診 兩次就診概況： 病人服藥后焦慮有所減輕，驚恐發(fā)作有好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心心臟出問(wèn)題，睡眠不好。 家族史：陰性。 2021年 10月出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、心悸、焦慮，堅(jiān)持參加了研究生入學(xué)考試。 –過(guò)長(zhǎng)：控制移情 ——在評(píng)估階段的移情會(huì)妨礙評(píng)估的進(jìn)行，并可能妨礙治療（移情性阻抗）。 結(jié)果 ， 病人可能會(huì)將治療師的容忍態(tài)度內(nèi)化 ， 他對(duì)過(guò)去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了 。 案例資料與分析 個(gè)人史：本科學(xué)歷，律師，已婚，一個(gè)孩子。 檢查：意識(shí)清楚，接觸好，主動(dòng)說(shuō)體驗(yàn)，自己能控制自己。 改用：氯硝西泮 1mg qn 賽樂(lè)特 10mg qd 羅拉 prn 2021年 4月 21日 第九次就診 2021年 9月 3日 第十次就診 自述：焦慮好轉(zhuǎn)，睡眠改善，仍有心悸，無(wú)心率過(guò)快。 現(xiàn)在驚恐發(fā)作已經(jīng)不再發(fā)作了。目前未服用藥物。某天清晨，似睡非睡，早晨起來(lái)，一坐起來(lái)，心臟狂跳、害怕，打出租車去醫(yī)院。醫(yī)生更多的是傾聽(tīng)?，F(xiàn)在沒(méi)有驚恐發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能沒(méi)什么異常變化，都很好。當(dāng)時(shí)下決心考研，著急。 我自視很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。 我們現(xiàn)在有一個(gè)女兒，已經(jīng) 9歲了。 我現(xiàn)在的生命進(jìn)程慢下來(lái)了，不如我原來(lái)那么優(yōu)秀了，我的同學(xué)都考研究生了，我現(xiàn)在很難受，壓力更大了。 病人高興地與醫(yī)生告別 。 斷臂之美： 想象與探索的動(dòng)力！ 謝謝！ 。 討論與分析 病人現(xiàn)狀：心跳快，失眠，無(wú)業(yè)，考研，已婚 誘發(fā)事件：考研究生失敗 器質(zhì)性病變：心臟病？血鉀低，醛固酮高？ （腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) ） 知識(shí)卡 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：具有調(diào)節(jié)血壓的作用。在醫(yī)生的提醒下結(jié)束治療 。 不過(guò)，這都是我病了以后他們才告訴我的。 我平時(shí)愛(ài)幻想，幻想自己很厲害，是英雄人物，這是更深的心理話，我從來(lái)沒(méi)有跟別人講過(guò)。 幼年成長(zhǎng)經(jīng)歷：姐妹六人，上有兩個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐，兩個(gè)妹妹。 我們是戀愛(ài)結(jié)婚的。 每次發(fā)作幾乎都是獨(dú)自一人的時(shí)候。已經(jīng)放慢了考研的腳步，改為來(lái)北京進(jìn)修了。到醫(yī)院后，血壓 170mmHg, P150次 /分?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，惡夢(mèng)多，就找一個(gè)僻靜的大院子復(fù)習(xí)功課。仍有恐懼感，做夢(mèng)時(shí)仍有心臟狂跳。半年來(lái)未服藥物。 述：仍心悸，擔(dān)心自己是否會(huì)患嚴(yán)重精神疾病。 既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。 Case formulation 人格發(fā)育 Why now? 現(xiàn)實(shí)問(wèn)題 核心沖突 防御機(jī)制 創(chuàng)傷事件 先天基礎(chǔ) 情感 要素構(gòu)成 ? 實(shí)現(xiàn)問(wèn)題 ? 誘發(fā)事件 ? 情感狀態(tài) ? 內(nèi)在核心沖突 ? 防御機(jī)制 ? 人格發(fā)育：重要人物、事件 ? 先天基礎(chǔ) ? 其它 分析治療案例報(bào)告的書(shū)寫(xiě) 臨床癥狀 /心理問(wèn)題的描述 首次訪談第一印象，每次訪談的主要內(nèi)容， 治療關(guān)系的建立、發(fā)展、演變 誘發(fā)事件：時(shí)間、內(nèi)容、形式、感受 個(gè)人成長(zhǎng)史、重大生活事件 人格特點(diǎn)、結(jié)構(gòu) 現(xiàn)狀、人格與成長(zhǎng)史的關(guān)系 防御機(jī)制 治療、幫助策略 治療中存在的問(wèn)題和困難、擬定解決方法 案例報(bào)告的撰寫(xiě)格式 接診的基本情況 治療的設(shè)置 來(lái)訪者、病人的基本情況 ? 家族史 ? 成長(zhǎng)經(jīng)歷 ? 與重要人物的關(guān)系 ? 其他 動(dòng)力學(xué)診斷 ? 內(nèi)在沖突 ? 防御機(jī)制 ? 人格結(jié)構(gòu) ? 其它 治療目標(biāo) 治療過(guò)程 ? 澄清 ? 對(duì)癥狀的解釋 ? 夢(mèng)的分析 ? 對(duì)阻抗的處理 ? 移情與反移情 治療后的反思 治療的
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