【正文】 員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定： 參加上級學(xué)術(shù)活動 短期學(xué)術(shù)活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報院長審批。 醫(yī)療登記 、統(tǒng)計制度 １．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 處理程序：醫(yī)療事故或糾紛處理實行科主任負(fù)責(zé)制，發(fā)生醫(yī)療事故后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)首先做好解釋工作，同時應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療文件等原始資料妥善保管，嚴(yán)禁涂改、隱匿、銷毀。 三、科室負(fù)責(zé)人對本科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負(fù)有直接責(zé)任。 堅持突擊與經(jīng)常 清掃 相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或 領(lǐng)導(dǎo) 小組，每年至少開會四次。 全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會議，不得遲到早退或缺席。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和 響底鞋。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財政法規(guī)和財經(jīng)政策及醫(yī)院各項規(guī)章制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財務(wù)收支、財產(chǎn)、物資實行審計監(jiān)督。 三、對于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。 ４．住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存 30 年。 對制度不落實、病人意見大的， 甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款 50元 。 首問負(fù)責(zé)制度 為進(jìn)一步加強職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 管理 活動 的實際制定本制度。每周一次，傳達(dá)上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理 等工作情況 ， 小結(jié)上周工作， 研究和安排 本周 工作。 1洗衣房宜設(shè)在醫(yī)院較寬敞通風(fēng)當(dāng)曬的地方或房屋頂層（注意避免被服視覺污染），分被服回收間、消毒間、洗滌間、縫補室、儲藏室等。每床占地面積不小于 15 平方米；內(nèi)設(shè)搶救車、吸引器、氧氣筒等。門凈寬不低于 米。 符合清洗、酶消毒、清洗、戊二醛消毒、清洗流程。 供應(yīng) 室 、藥房（庫）等應(yīng)有防蟲、蠅、鳥、鼠其它動物侵入的設(shè)施。 業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計的其它主要參數(shù)原則不低于如下： 建議采用尺寸 （中 中） M 走廊 病房 門診 單側(cè)候診 雙側(cè)候診 手術(shù)室 病房 六人病房 三人病房 輔助用房 門診 診室 手術(shù)室 大 6 6 中 6 小 產(chǎn)房 分娩室 X 光室 機房 6 6 化驗室 6 （二）、業(yè)務(wù)用房裝修和防護(hù)應(yīng)符合以下要求： 醫(yī)療、公衛(wèi)區(qū)采用 淡色 、防滑、易吸潮地面（如 水磨石 等） ，地面、墻面、頂棚應(yīng)便于清掃、不起塵、易維修；檢驗用房的地面材料還應(yīng)耐腐蝕、宜清洗；手術(shù)室、產(chǎn)房、治療（注射）室、處置室、換藥室等科室地面顏色要有 明顯對比度，有利于查找掉落 的器械 物品 ，墻體和天花板不能使用扣板，不能安裝電扇 。公衛(wèi)辦設(shè)在辦公區(qū)，預(yù)防接種室、傳染病門診，可設(shè)在門診部。有條件可設(shè)置藥庫、婦幼保健門診，無條件可視情況適當(dāng)合并。 本《指南（試用）》暫為討論試用稿，由于時間緊，內(nèi)容重點在衛(wèi)生院建設(shè)指南、各項制度、職責(zé)，而工作要求與標(biāo)準(zhǔn)，流程還不健全。所編內(nèi)容也有不足和錯誤之處，希望通過全縣衛(wèi)生院工作人員半年試用，提供經(jīng)驗，提出改進(jìn)建議，在 10 月左右形成一整套系統(tǒng)、可行、適合我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的實行指南。 （二）、住院部基本科室 每個醫(yī)療單元設(shè)病房 若干 、醫(yī)生辦公室、醫(yī)生值班室、護(hù)士辦公室、護(hù)士值班室、治療室、處理室、換藥室、庫房、搶救室、更衣室、開水房、污洗室、污物間、衛(wèi)生間等，有條件可開設(shè)診查治療室。房屋不夠可事情況合并或隔離房屋。門診部、住院部墻面要貼墻裙，建議高度 不低于 米，手術(shù)室、產(chǎn)房、治療（注射）室、處置室、污洗污物間、換藥室、開水房等科室墻面磚要上頂。 服務(wù)窗口（如藥房、收費、檢驗、護(hù)士站等）設(shè)置人性化。 放射科設(shè)登記閱片室、操作室、投照室、暗室、儲片 室。 床與墻、床與床相隔 1米，最低不低于 70 厘米 ， 有條件可設(shè)衛(wèi)生間、過夜燈、尋呼系統(tǒng)、中 心 吸引、中 心供氧 。床頭有多孔電源插板 .墻上貼搶救工作制度、搶救程序圖等。符合回收、浸泡消毒、洗滌、曬（烘）干、儲藏、發(fā)放流程。 科 周 會：由科室主任主持，全科人員參加。 首問負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢的 本 院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 病案管理制度 １．醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的 兼職人員1 名。 差錯事故登 記報告處理制度 １．各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯事故登記制度 ，建立差錯事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本 。 四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。為領(lǐng)導(dǎo)加強合法使用人財物提供決策依據(jù)。 工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。 院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查紀(jì)錄，不定期檢查責(zé)任制落實情況。 宣傳 “ 除四害、講衛(wèi)生 ” 知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。 認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。教育并指導(dǎo)本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格履行醫(yī)療護(hù)理各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴(yán)、教育從嚴(yán)的原則，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。如因輸液（血）、注射、服藥等引志不良后果的，要對現(xiàn)場實物封存保留，以備檢驗。 ２．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員參加重要學(xué)術(shù)活動，凡外出參加學(xué)術(shù)活動，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。 負(fù)責(zé)處理院內(nèi)有關(guān)臨時事宜，協(xié)調(diào)門診、病房、部門之間的關(guān)系。如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任。 、危、重病員，必須及時收入院 ，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。查房時要自上而上逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主任（副主任）醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對主任（副主任）醫(yī)師的查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時反饋。 ②參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師。 ④上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、X 線片、各項有關(guān)檢查報告和所需用的檢查器材等。 行政查房規(guī)范：院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。 每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。 四、會診制度 ，應(yīng) 及時申請會診。 、 院內(nèi) 、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。 ： (1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救； (2)制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。 五、三級護(hù)理 依據(jù)： (1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等； (2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者； (3)可以下床活動，生活可以自理。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。房間進(jìn)行終末消毒。 術(shù)前討論須填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。討論情況記入病歷。 二 .服藥、注射、輸液查對制度： (1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三查 八 對 一注意 ” 。 (5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。 十一、病歷書寫制度 病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。 (4)嚴(yán)守病案資料保密制度。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核 對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 (5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。 四 、不合格的控制 、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接 ，填好交接班本并雙簽名 。 八 .每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。 四 .每班必須按時交接班 ,接班者必須提前 15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況 ,各種導(dǎo)管固定和引流情況等。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師 或業(yè)務(wù)副院長 審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師 或業(yè)務(wù)副院長 核準(zhǔn)簽字 后用血 。 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：立即通知值班醫(yī)師，及時檢查、治療和搶救，并查 找原因，做好記錄。 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。 工作人員做到“四輕” （ 走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕 ），禁止吸煙， 注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次 ，定期檢查。 病室工作定期檢查、總結(jié)，定期召開病室工作人員碰頭會，改進(jìn)管理工作。兒科病員損壞物品可以酌情處理。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。 ８．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨６時前，晚上９時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病 房安靜。 ９．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。 ４．不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。貴重財物自行保管，嚴(yán)防遺 失。 ２．住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在 室內(nèi)吸煙和喧嘩。 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床 位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得搬動。 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 十六 、手術(shù)分級 手術(shù)分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時 ，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。《輸血治療同意書》入病歷。 十四 、開展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度 一 .本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法，而該 技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向 醫(yī)院 提出書面申請，醫(yī) 院組織 相關(guān)科室進(jìn)行論證，提出意見， 并報縣衛(wèi)生局審批后方可開展 。 五 .值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作 ,處理好用過的物品。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。 四 .各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。 ，病案室只提供所需病歷。 (1)病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過 10 份，每份交押金 20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。 (2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。 (5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。 三 、工作程序 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后 三天 內(nèi)全部收回到病案室。 1每一項記錄前必須有日期、時間。 病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn) 72 小時后允許 23天記錄 1次病程日志；慢性患者允許 5天（含休息日）記錄1 次。 病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ ICD10和 ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全