【正文】 染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 1控制醫(yī)院感染發(fā)病率 ， 提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 嚴(yán)格隔離消毒 ， 使全院平均醫(yī)院感染發(fā)病率低于 10%, 漏報(bào)率低于 10%。 指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施的落實(shí) ， 負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 定期檢查醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)章制度貫徹落實(shí)情況 ， 并及時(shí)做好總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋等工作。 醫(yī)院感染管理委員會(huì) ， 每半年召開一次會(huì)議 ， 通報(bào) 醫(yī) 院感染管理工作情況 ， 解決工 作中的問題 ， 必要時(shí)隨時(shí)召開。 參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物 的使用管理。 1除定期定點(diǎn)監(jiān)測外 ， 對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌物品的監(jiān)測 ,各項(xiàng)細(xì)菌總數(shù)不得超過標(biāo)準(zhǔn)要求。 檢查本科室抗菌藥物使用情況。 病房的醫(yī)院感染管理制度 遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。 地面 、 床頭桌、椅子 等 每日 清潔 ,如果有污染先進(jìn)行消毒然后全面清潔； 抹布專用 ,定期消 毒。 治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣 ， 清潔時(shí)采用濕式清掃、紫外線照射 ( 每 6 個(gè)月監(jiān)測紫外線燈管 強(qiáng)度 1 次 ,并建立登記本 ), 或用消毒液噴霧消毒 ， 每周徹底大掃除 1次 , 每月做細(xì)菌培養(yǎng) 1 次。 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理 制度 室內(nèi)布局合理 ， 清潔區(qū)、污染區(qū)分 區(qū) 明確 ， 標(biāo)志清楚。 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清 潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行 ,特殊 4 感染傷口如：炭瘟、氣性壞瘟、破傷風(fēng)等應(yīng)就地 (診室或病室 )嚴(yán)格隔離 ,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒 ,不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在 雙層 黃色防滲漏的污物袋內(nèi) ,密閉運(yùn)送 。 BD 試驗(yàn)：每日一次。 每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。 用過的 醫(yī)療 器械 （特殊感染） 以 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分鐘 ,送 消毒供應(yīng)中心集中 處理。 凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗(yàn)科一次性容器、銳利器具、手術(shù)切除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。 勿直視紫外線光源 ,眼睛及皮膚暴露在紫外線下 ,會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等 ,應(yīng)做好防護(hù)工作。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告制度 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測。 填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。 根據(jù)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中所需要的專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理知識(shí)等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。 1包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 1禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。 全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。 配備 一次性 干手 紙巾，如果使用干手巾 ，應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 一次性無菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行采購。 各科室使用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器 、引流袋 ）后， 放入“醫(yī)療廢物”專用袋（黃色）內(nèi)密封后由暫存處 專人進(jìn)行回收， 再 由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統(tǒng)一處理。對(duì)已發(fā)生 的醫(yī)院感染應(yīng)查找感染原因 ,分析簿弱環(huán)節(jié) ,制訂 改進(jìn) 措施。 并做好記錄。 門診、急診的醫(yī)院感染管理 制度 醫(yī)院急救中心 、 兒科門診應(yīng)與普通門診分開 ,自成體系 ,設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診 10 室 , 建立預(yù)檢分診制度 ， 發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者 ,應(yīng)到指定隔離診室診治 , 并及時(shí)消毒。 傳染病 疫情報(bào)告制度 傳染病分類 ： 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定 ,傳染病分為甲、乙、丙三類。 公共衛(wèi)生 科 設(shè)專人對(duì)醫(yī)院傳染病進(jìn)行總登記并上報(bào)區(qū)防疫站。 醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟 ： 成立調(diào)查小組 調(diào)查小組由分管院長、感染控制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專家、感染發(fā)生部門科主任護(hù)士長、微生物學(xué)專業(yè)人員、藥物學(xué)專業(yè)人員 等人員組成。 ⑶ 繪制流行曲線： X 軸為時(shí)間， Y 軸為發(fā)病病例數(shù)。 ⑶ 注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本 。 時(shí)間（天） 感染例數(shù) 13 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度 臨床各科在診治感染性疾病時(shí)應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。 藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會(huì)提出 多重 耐藥 菌 的抗菌藥物的有效控制措施。 聯(lián)席會(huì)議會(huì)議實(shí)行表決制，表決通過的決議要求相關(guān)科室遵照執(zhí)行，特殊情況經(jīng)院長辦公會(huì)或院黨委會(huì)通過后執(zhí)行。 不斷強(qiáng)化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知識(shí)、個(gè)人防護(hù)的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查是否過期。 在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，防止?jié)B漏污染周圍環(huán)境。 二、實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。 醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師向全院公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名醫(yī)師全院通報(bào) ，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績效考核中。 處罰。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的給藥方法。 三、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的藥物選擇。 3. 對(duì)β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。 熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷，采用 紫外線消毒時(shí)避免對(duì)人體直接照射；采用氣體化學(xué)消毒時(shí)防止有毒、有害氣體泄露，并嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故；使用液體消毒劑時(shí)防止過敏和對(duì)皮膚、粘膜的的損傷；使用銳利器具采取有效防護(hù)措施，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30— 45176。 做吸入治療的霧化器，不 同病人之間或同一病人使用超過 24 小時(shí)，要進(jìn)行高水平消毒處理，無菌水沖洗，干燥保存，霧化器必須無菌。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 有完整的操作、觀察與處置記錄。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管 。 積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。 術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。 注意個(gè)人衛(wèi)生，常洗頭、洗澡，衣服寬松，減少皮膚摩擦和刺激。 做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。 （ 2） 進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng) 洗手 戴帽子和口罩。用 循環(huán)風(fēng) 空氣消毒機(jī)，每 天開機(jī) 2 次 ， 層流病房保證設(shè)備正常運(yùn)行，按時(shí)監(jiān)測。 （ 4） 凡進(jìn)入人體醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；接觸皮膚、黏膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求。 28 手術(shù)室消毒隔離制度 成立 消毒隔離質(zhì)控小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。 無菌物品分類放置，標(biāo)簽醒目，每日檢查，定期消毒，無霉變、過期現(xiàn)象。 1 嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。 29 新生兒監(jiān)護(hù)室 (NICU)消毒隔離制度 凡進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室的所有工作人員必須洗手，更換拖鞋或穿鞋套、更衣、戴帽子、口罩，非本室工作人員不得入內(nèi)。 使用中的新生兒暖箱，應(yīng)每天用 500mg/l 含氯消毒液擦拭消毒，浸泡消毒水槽并更換水箱的蒸餾水，特殊感染患兒使用的暖箱應(yīng)用 1000— 2021mg/L 的含氯消毒液處理，患兒 出院后保溫箱按要求終末處理。一次性透析器、管 路應(yīng)一次性使用。 限制探視，若病情需要，每一患者僅允許一人陪伴，治 療 和護(hù)理操作時(shí) 絕對(duì)禁止探視者入內(nèi)。 1 嚴(yán)格區(qū)分有菌和無菌的透析用品，分區(qū)存放，對(duì)無菌物品應(yīng)根據(jù)滅 菌的先后有序存放，每日檢查有效期限。對(duì)陽性患者，定機(jī) 透析，護(hù)理人員相對(duì)固定，透析后機(jī)器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。確保新生兒無交叉感染、臍炎、眼炎、皰疹等。 新生兒監(jiān)護(hù)室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，分設(shè)新生兒監(jiān)護(hù)區(qū)、隔離室、沐浴室、治療室，嚴(yán)格管理。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。每月一次空氣微生物及無菌物品（包括一次性無菌物品）監(jiān)測。 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度 ， 按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。波 紋管、濕化瓶、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分定期（ 24h～48h）更換消毒，金屬接頭、配件等應(yīng)高壓蒸汽滅菌。 （ 3） 保持物體表面和地面清潔。 （ 3） 嚴(yán)格探視制度，減少人員流動(dòng)， 每床每天一次探視。 四、燒傷感染 加強(qiáng)感染監(jiān)控 1） 注重感染 早期癥狀，及早采取措施，便于終止其進(jìn)一步發(fā)展 。注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，防止繼發(fā)感染。 換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。 手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度 嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時(shí)使用，并盡早拔除。 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 1注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入 ， 病情許可時(shí)采取半臥位。 手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方式，病情許可 時(shí)給病人半臥位，鼓勵(lì)手術(shù)后病人早期下床活動(dòng)。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭 套。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié) 置換等），也可選用 (去甲 )萬古霉素預(yù)防感染。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。如果手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)，或失血量大 (1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2 劑。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（ 1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（ 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) ，但特殊使用抗菌藥物必須按照我院規(guī)定執(zhí)行，不可擅自開具特殊使用抗菌藥物 。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。對(duì)各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、無指征用藥、不合理聯(lián)用等給予 100～ 200 元罰款，同時(shí)按照罰款金額的 20%分別扣罰科室主任、副主任。 六、加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況。醫(yī)院定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30%。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的 抗菌藥物處方權(quán)。 醫(yī)院藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本藥物山東省增補(bǔ)目錄》收錄的抗菌藥物品種。 醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運(yùn)送，嚴(yán)防污染周圍環(huán)境。 15 多重耐藥菌感染的無菌操作制度 接觸多重耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范。 多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度 為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌的感控意識(shí)，及時(shí)了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點(diǎn)、新方法，制定全院在職醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識(shí)培訓(xùn)制度如下： 接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括 產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺 炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（ MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）