表四：居家養(yǎng)老服務(wù)行政管理與制度建設(shè)評估表-老年人服務(wù)中心-廣州-文庫吧在線文庫
【正文】 聯(lián)系電話： 平安通： 是 □ 否 □ 居住狀況： □ 1 獨居； □ 2 與配偶同??； □ 3 與子女同住； □ 4 僅與重度殘疾子女共同居住； □ 5 與配偶及子女同?。? □ 6 與其他親屬同??； □ 7 與父母同??； □ 8 與其他人同住 （同住的人是 與申請人關(guān)系是 ） 經(jīng)濟狀況：家庭月可支配收入范圍： ；本人月可支配收入 : ； 主要經(jīng)濟來源 : □ 1 退休金 /低保金： □ 2 個人積蓄： □ 3 家庭支持 : □ 4 其他： 健康狀況： 1 聽力 2 視力 3 記憶力 4 慢性疾病 5 傳染疾病 6 行動能力 7 認(rèn)知狀況 8 精神狀況 9 其他 日?；顒忧闆r：□ 1 進食（固體食物及飲品） □ 2 洗澡 □ 3 穿衣 □ 4 儀容整理（如剃須、剪指甲、扭毛巾等） □ 5 上落床 □ 6 出入洗手間 □ 7 如廁（大便控制） □ 8 如廁（小便控制） （如各項事件需他人協(xié)助完成則在選項前打鉤） 日常生活技能 : □ 1 煮食 □ 2 煲水 □ 3 家居清潔 □ 4 使用電話 □ 5 購物 □ 6 洗衣 □ 7 就醫(yī) □ 8 處理藥物（按時、按量服用） □ 9 使用公共交通 □ 10 戶外步行（社區(qū) 內(nèi)） □ 11 處理金錢（存取錢）□ 12 外出遠(yuǎn)行（遠(yuǎn)距離外出） 常用語言： □ 1 廣東話； □ 2 國語； □ 3 其他 備注： 街道 \單位： 填表日期： 年 月 日 服務(wù)對象姓名 : 年齡 : 性別 : 類別 : 地址 : 日期 具體時間 服務(wù)內(nèi)容 心理慰藉 家居清潔 社交康樂 生活照料與協(xié)助 其它 電話訪視 上門訪視 家居清潔 個人衛(wèi)生 社區(qū)活動 節(jié)慶活動 買菜煮飯 送餐（湯） 陪護看病 協(xié)助外出 購物 領(lǐng)取物品 長者簽名 服務(wù)員簽名 : 19 街道 \單位： 填表日期： 年 月 日 服務(wù)員 聯(lián)系方式 家庭住址 服務(wù)對象 服務(wù)對象住址 上門時間 服務(wù)內(nèi)容 工作時數(shù) (小時） 備注 工作時數(shù) 小計 街道 \單位： 填表日期： 年 月 日 服務(wù)對象 性別 年齡 類別 日期 服務(wù)時數(shù)（小時） 備注 家居清潔 生活照料與協(xié)助 心理慰藉 社交康樂 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 合計 服務(wù)員簽名： 21 街道 \單位： 填表日期： 年 月 日 服務(wù)對象 性別 出生年月 住址 電話 時間 內(nèi) 容 訪視人簽名 備注： 22 街道 \單位： 填表日期： 年 月 日 訪視對象 性別 出生年月 住址 電話 訪視時間 訪視人 訪視情況 處理情況 訪視對象簽名
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