【正文】 號(hào)）。 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2021版 )[1] 61 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2021年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善 醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)苯韻擔(dān)匙盛鬧為捶遵匯俯瑪那寂抒鎮(zhèn)挺死唆嘗素泉嗽卿鴉軋商區(qū)勛皺豌贈(zèng)草厭貍篇瀉臂寐袋炎牌喧腹描彌月稽肅飽唆雞添賭聾孿剝贏緞憚雷篙箕誹 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。 5． 1． 1． 1 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系， 有定期針對(duì)護(hù)理問(wèn)題分析改進(jìn)的會(huì)議制度，并有記錄。 護(hù)理部 【Ｂ】符合“ C”，并 有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。 【Ｃ】 1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。 【Ｂ】符合“ C”，并 1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。 護(hù)理部 【Ｂ】符合“ C”，并 1．科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。 2．主管部門履行 監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 5． 1． 4． 4 能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。 2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。 人事科 5． 2． 1． 3 有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。 【Ｃ】 1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有 相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。 人事科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 人事科 護(hù)理部 5． 2． 2． 2 有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 【Ｃ】 1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。 2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 0． 6∶ 1（床位使用率≥ 96%，平均住院日小于 10天）。 人事科 護(hù)理部 5． 2． 4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。 5． 2． 5． 1 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。 2．有開(kāi)展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 【Ｃ】 1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。 3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士 長(zhǎng) ⑷護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。 2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。 2．主管部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 5． 3． 8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 5． 3． 9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 指導(dǎo)效果良好。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。 2．通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率 ≥ 50%，入組完成率 ≥ 70%。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。 4． 4． 6． 2 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。 2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。 3． 相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循 。 3． 5． 2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1． 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng) 及時(shí)報(bào)告并記錄。 3． 主動(dòng)告知患者跌倒、墜床 風(fēng)險(xiǎn)及防范 措施 并有記錄。 3． 7． 2． 1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。 3．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 ≥ 90%。 2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件。 2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 20 件。 2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落 實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。 2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。 【Ｃ】 1．定期分析安全信息。 【Ｃ】 1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 3．對(duì) 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 3． 9． 1． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 2．高?；颊?入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 100%。 第三章 患者安全目標(biāo) 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （責(zé)任部門： 護(hù)理部、 各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 8． 1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并 1．有 墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析 。 第三章 患者安全目標(biāo) 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （責(zé)任部門： 護(hù)理部、 各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 7． 1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥， 護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施 發(fā)藥，確保 給藥安全。 【Ｃ】 1．對(duì) 高濃度電解 質(zhì)、化療藥物等特殊藥品 及易混淆的藥品有 標(biāo)識(shí)和 貯 存方法 的規(guī)定 。 ） 第三章 患者安全目 標(biāo) 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 5． 1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 5． 4． 3． 1 有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 5． 4． 2． 1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 5． 4． 1． 1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 5． 3． 12． 1 定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討【Ｃ】 1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。 4． 4． 6． 1 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。 4． 4． 5． 1 對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。 4． 4． 3． 1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 【Ｃ】 1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。 3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 【Ｃ】 1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。 5． 3． 5． 1 有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。 【Ｃ】 1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 【Ｃ】 1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。 （★） 【Ｃ】 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 人事科 護(hù)理部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。 2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。 人事科 護(hù)理部 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥ 80%。 【Ｃ】 1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。 （ 4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 3∶ 1。 2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。 2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。 2．護(hù)理人員每年離職率≤ 5%。 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制 人事科 2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。 2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。 5． 2． 1． 1 有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。 2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。 2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。 【Ｃ】 1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。 護(hù)理部 5． 1． 4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 5． 1． 3． 1 實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管【Ｃ】 1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。 【Ｃ】 有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護(hù)理管理。 分管院長(zhǎng) 護(hù)理部 【Ａ】符合“ B”， 并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 ( 2021版 ) [1] 61 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 201年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)苯韻擔(dān)匙盛鬧為捶遵匯俯瑪那寂抒鎮(zhèn)挺死唆嘗素泉嗽卿鴉軋商 區(qū)勛皺豌贈(zèng)草厭貍篇瀉臂寐袋炎牌喧腹描彌月稽肅飽唆雞添賭聾孿剝贏緞憚雷篙箕誹 判定原則是要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2021版 )[1] 61 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 201年