【正文】 配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施； 制定傳染病防治培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)。 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 1．檢驗(yàn)科應(yīng)有微機(jī)管理，檢驗(yàn)報(bào)告單格式內(nèi)容應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定要求； 2．檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)有檢驗(yàn)者、審 核者簽字； 3．檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、滿(mǎn)足臨床需要； 4．檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。 ⒈報(bào)告及時(shí)：收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本 3 個(gè)工作日，大標(biāo)本 5 個(gè)工作日，冰凍切片 30分鐘內(nèi)出報(bào)告。 ⒋能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。 各專(zhuān)業(yè)制定科學(xué)合理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)范影像資料的保管 ，便于調(diào)閱。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 事質(zhì)量管理情況進(jìn)行考核，每季度至少組織召開(kāi)一次會(huì)議，并做好記錄； ⒊設(shè)立藥事咨詢(xún)窗口，為患者提供必要的用藥指導(dǎo)； 門(mén)診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，住院藥房開(kāi)展單 劑量調(diào)劑； 處方調(diào)劑應(yīng)實(shí)行雙簽名，雙簽名率達(dá)100%； 處方調(diào)配差錯(cuò)率 1/10000； （室）； 6 種； 、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究； ； （ ADR）監(jiān)測(cè)小組、藥物安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)及藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，并有相應(yīng)的活動(dòng)記錄。 6．患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科（血庫(kù)）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫(kù)）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程的監(jiān)護(hù)。 ⑵ 血袋有破損、漏血； ⑶ 血液中有明顯凝塊； ⑷ 血漿呈乳糜狀或暗灰色； ⑸ 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； ⑹ 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； ⑺ 紅細(xì)胞層呈紫紅色； ⑻ 過(guò)期或其他須查證的情況。 5．臨床用血必須提供由主管醫(yī)師簽發(fā)的領(lǐng) 26 （ 4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等（續(xù)）。 (3)專(zhuān)職人員配備合理， 500 床不少于 3 人，＞ 1000 床不少于 5 人，有相應(yīng)的培訓(xùn)。 (4)醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)部位感染預(yù)防方案及控制的情況。 （ 2） 口腔診療器械必須 “ 一人一用一消毒或者滅菌 ” 的要求 ； 器械清洗、消毒或者滅菌、貯存 等工作程序 符合 要 求。 (3)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及病人用物的消毒與管理。 （ 1）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，嚴(yán)格管理。 （ 1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 (3)手術(shù)間分布合理，設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。 （ 2）分區(qū)合理；保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開(kāi)放置。 (3)制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督實(shí)施，有效預(yù)防控制感染發(fā)生。 4．新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，換血 由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）人員共同實(shí)施。 2．有錯(cuò)漏填寫(xiě)項(xiàng)目，輸血科應(yīng)將《臨床輸血申請(qǐng)單》與受血者血樣一并退回要求經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)完整后送檢；急診用血事后由輸血科人員負(fù)責(zé)向經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)辦填寫(xiě)手續(xù)。 2．血液冷藏溫度監(jiān)控記錄每天 4 次，儲(chǔ)血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，儲(chǔ)血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)； 3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： ⑴ 標(biāo)簽破損、字跡不清； 25 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 24 （ 4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī) 范。 醫(yī)院應(yīng)制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件； 醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設(shè)立臨床藥學(xué)室，藥事 管理組織定期開(kāi)展工作，并做好記錄； 有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》；配制制劑應(yīng)有批準(zhǔn)文件，應(yīng)做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文件； 制劑質(zhì)量檢驗(yàn)合格率≥ 95%，不合格制劑不得用于臨床。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 、達(dá)到放射防護(hù)的最優(yōu)化、個(gè)人劑量有限制。 醫(yī)學(xué)影像資料符合申請(qǐng)單的各項(xiàng)要求。 ⑶藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要。 備注：評(píng)審要點(diǎn)中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊(cè)）》 影像部分： ⒈應(yīng)有普通放射、 CT、 MRI、 DSA 等專(zhuān)業(yè)設(shè)置。 （ 4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目。 2． 制定《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全事故的處理》、《實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒和衛(wèi)生防護(hù)制度》等各項(xiàng)制度， 3． 微生物實(shí)驗(yàn)室和 PCR 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管 理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定設(shè)置。 科室人員配備合理。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。⒌每個(gè) ICU 病房應(yīng)有 12 個(gè)單床設(shè)置的房間。 進(jìn) （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有 制定 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 建立 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度 住院病歷中使用 APACHEⅡ評(píng)分法對(duì) ICU病人的危重程度進(jìn)行評(píng)分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ評(píng)分均值應(yīng)≥ 10分 ,ICU病房非 ICU適應(yīng)癥病人數(shù)占 ICU 病房總?cè)藬?shù)比例 3% 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情需要，按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。 急診科對(duì)職能部門(mén)提出的意見(jiàn)所 采取的改進(jìn)措施到位，并有文字記錄； 急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)。 急診科固定人員≥ 75%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診工作。 各專(zhuān)科應(yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)不超過(guò) 10 名，合理安排門(mén)診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門(mén)診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上。 術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。 （ 2）門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 住院 14 天以上的疑難危重病 例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論。 ⑺加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 重點(diǎn)專(zhuān)科占所有二級(jí)專(zhuān)業(yè)數(shù)的比例≥20%。 * 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專(zhuān)科。 醫(yī)院開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的 支持。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。 醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。一般 手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。 ⑷院外會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系 ，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 ⑴新入院或新轉(zhuǎn)入病人 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房； ⑵危重病人住院期間 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任醫(yī)師以上人員查房； ⑶手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房 ⑷病人住院期間，每周應(yīng)有科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師人員查房 12 次； ⑸病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師查房。 ⒉對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)、整改。 和醫(yī)療安全的核心制度，如 首 30 委員會(huì)、合理用藥指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )。 健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 用情況分析。 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。 ，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 醫(yī)院各類(lèi)掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得有賬外賬。 作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。 醫(yī)療糾紛處理應(yīng)由多部門(mén)配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。 點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)有傾斜措施，給予專(zhuān)項(xiàng)資金支持。 配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。 醫(yī)院各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)原則上每 2年至少參加 1 次相應(yīng)管理方面的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 在 任期內(nèi)原則上每 2 年至少參加 1次省級(jí)或省級(jí)以上 相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 和有關(guān)衛(wèi)生政策 及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。 （三）人力資源管理 滿(mǎn)足工作需要。 、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)科研、人事、財(cái)務(wù)、信息等職能的管理部門(mén)。 “出租”、“承包”等違規(guī)行為。 （一）依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 的準(zhǔn)入條件從事診療活動(dòng)。 、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 40 醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定，采取切實(shí)有效措施保證院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)將主要精力用于醫(yī)院管理。 重點(diǎn)了解職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度，對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意度。 人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 20 10 根據(jù)病人數(shù)量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員的崗位，護(hù)理人員的數(shù)量應(yīng)適應(yīng)實(shí)際工作需要。本條款重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部門(mén)以及專(zhuān)門(mén)委員會(huì)的工作，護(hù)理部工作見(jiàn)護(hù)理評(píng)價(jià)部分。 （ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享