【正文】 技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案中止實施診療技術(shù)（項目）的規(guī)定新技術(shù)、新項目準入管理制度保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案 手術(shù)醫(yī)師分級管理授權(quán)制度實施麻醉、介入、腔鏡診療高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序高風(fēng)險診療技術(shù)目錄診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組、職責(zé)與管理辦法資格許可授權(quán)診療項目考評與復(fù)評標(biāo)準復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床路徑管理委員會及職責(zé)臨床路徑指導(dǎo)評價小組及職責(zé)科室臨床路徑實施小組及職責(zé)臨床路徑與單病種管理實施方案及流程醫(yī)務(wù)科負責(zé)臨床路徑及單病種質(zhì)量管理（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實施目錄。（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)中醫(yī)診療規(guī)范中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度中醫(yī)科分級查房制度。（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃本）手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規(guī)范》。檢驗結(jié)果報告范圍危急值報告登記本()（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計劃）醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件的獎勵機制《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對策醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本（十）患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任與義務(wù)的規(guī)定醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任的規(guī)定鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的規(guī)定邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是第一責(zé)任人醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表 相關(guān)材料醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃、課件醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表醫(yī)療質(zhì)量重要部門及重要崗位管理辦法醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》()醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進考核標(biāo)準及質(zhì)量指標(biāo)。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程患者病情評估管理制度知情同意告知制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 相關(guān)材料出院患者健康教育制度出院患者隨訪和預(yù)約管理制度出院記錄隨訪本(科室)（六）保護患者合法權(quán)益保護患者合法權(quán)益的制度患者知情同意告知制度保護患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 第二章醫(yī)院服務(wù)（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 相關(guān)材料患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理制度及流程。對口支援工作制度及實施方案?！秶一舅幬锾幏郊?。2013年手術(shù)和住院前10大病種目錄。，改進表。評價，整改，與持續(xù)改進記錄。（麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準 麻醉科醫(yī)生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）?！綛】符合“C”，并，供方便查閱。【C】。標(biāo)志顯示檢測時間與登記記錄一致。A】符合“B”，并 有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。具有相應(yīng)的上崗資格。支撐材料：設(shè)備科對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測表。設(shè)備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。醫(yī)學(xué)裝備管理委員會定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估會。支撐材料：有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全定期監(jiān)測制度與報告流程。分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購的文件和會議記錄。有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價報告。醫(yī)學(xué)裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目。根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。支撐材料。醫(yī)院設(shè)備論證、采購制度和流程，設(shè)備購置、驗收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。建立設(shè)備科管理制度和流程、建立人員崗位職責(zé)。支撐材料：裝備使用人員有崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料、參會簽名及考分等原始記錄。大型【A】符合“B”，并有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料：上級部門、衛(wèi)生局對醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。醫(yī)學(xué)裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責(zé)。醫(yī)院對設(shè)備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。支撐材料。裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會議。督查表內(nèi)容的整改和落實情況。建立醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度和決策流程。單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。B】符合“C”，并分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科