【正文】 護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡(jiǎn)寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對(duì)未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明片、丸、毫升。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。LC—017：處方制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。十三、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；對(duì)無(wú)故不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù) 6分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。10．會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。LC—019：病例討論制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。四、救治記錄：包括時(shí)間、生命體征和病情變化、救治措施。三、病案首頁(yè)必須逐項(xiàng)正確填寫，不能漏項(xiàng)，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。五、醫(yī)囑單的填寫：臨時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行?；颊叱鲇^時(shí)，必須記錄出觀時(shí)情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺(tái)輸入計(jì)算機(jī)或登記入冊(cè)，長(zhǎng)期保存。10．急診室搶救危重患者時(shí)，應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定書寫搶救記錄。2．由普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)，并將患者護(hù)送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號(hào)并買急診病歷。8．留觀出院者帶藥一般不超過(guò)3天，急診休息證明一般不超過(guò)7天。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽(yáng)性結(jié)果以及有關(guān)的陰性結(jié)果。尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。初步診斷：急性腹痛原因待查1．胰腺炎 2．急性胃炎處 理：2．暫禁食12小時(shí)。醫(yī)師簽名：第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(三)、門診病歷的書寫要求:。醫(yī)師簽名： :00 腹痛稍有減輕，液體繼續(xù)滴注，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，上腹仍有壓痛。病后無(wú)寒顫、發(fā)熱、無(wú)腹瀉，小便正常。大、小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查 初步診斷 處理與建議醫(yī)師簽名：急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁(yè)）分診科別、就診時(shí)間 主訴現(xiàn)病史：包括起病時(shí)間，發(fā)生發(fā)展，重要陽(yáng)性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過(guò)程。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫，做到準(zhǔn)確及時(shí)。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括封面、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第四篇：急診留觀病例（范文）綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷【要求】 急診病歷1．凡來(lái)急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有表格都必須填寫，不能留空白。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、突出重點(diǎn)。病人交接情況記錄可作為附頁(yè)。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)1醫(yī)師必須簽全名?，F(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過(guò)程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。LC—018：會(huì)診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日6．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任參加。LC—018：會(huì)診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日（十）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。包括下列內(nèi)容：（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法；（四）劑型與給藥途徑；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。LC—015：處方制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。七、處方格式由三部分組成：（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項(xiàng)目。四、注冊(cè)地點(diǎn)為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。十五、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。四、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無(wú)誤后醫(yī)師簽名。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。五、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)