工傷仲裁申請書-文庫吧在線文庫
【正文】 事實和理由： 2024年 5 月 12日上午 7時許，申請人在當班工作期間，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手 2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。 被申請人： XX 市市 **造紙有限公司，住所地 XX 市市 XX 縣區(qū) **村。申請人與被申請人無法達成賠償協(xié)議。 此致 勞動仲裁委員會 申訴人： *** 第 11 頁 共 11 頁 二 0 一二年二月二十日 附件： 《工傷認定通知書》復(fù)印件一份； 《 XX市勞動能力等級鑒定通知書》一份； 勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份； 《工傷賠償仲裁申請書》兩份。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。申請人住院期間的醫(yī)療費已由被申請人支付。 第 7 頁 共 11 頁 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。（ 聯(lián) 系 電 話 ：1301623 ） 被申請人： 市 有限公司，住所地： 市 工業(yè)園 號。 請求裁決被申請人支付申請人 xxxx 年 x 月至 xxxx 年 x月的工資 xxxx元。 第 4 頁 共 11 頁 事實和理由： 申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系 年， 年 月 日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù) 一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動 爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。前三次車旅費： 130*2*9=1170 元。即：（ 2437*12） *4=116976元。法定代表人：。性別：。電話：。電話：。 XX 省貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級 20 個月，即： 2347*20=46940 元；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級 6 個月，即： 2347*6=14082 元。 請求事項： 一、責(zé)令被訴人支付申訴人 費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙
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