醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則(ppt61頁)-文庫吧在線文庫
【正文】 體切除術的患兒卻開了胸。 案例 4：福建三明麻醉死亡案 馮光樂， 26歲，男性， 9月 3日入院，診斷為急性闌尾炎， 9月 3日在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，手術過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救 7小時無效，患者于手術當日下午死亡。 ? 醫(yī)療風險防范機制不健全，該院對連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠，將事件簡單認定為“麻醉意外”，沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預措施，導致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。 要見微知著，不要掉以輕心。 04:28:1604:28:1604:28Tuesday, March 28, 2023 ? 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 04:28:1604:28:1604:283/28/2023 4:28:16 AM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 上午 4時 28分 16秒 上午 4時 28分 04:28: ? 楊柳散和風，青山澹吾慮。 2023年 3月 上午 4時 28分 :28March 28, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 04:28:1604:28:1604:28Tuesday, March 28, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023年 3月 28日星期二 上午 4時 28分 16秒 04:28: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 3月 上午 4時 28分 :28March 28, 2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 事前無警示、事后無警醒 =災難性后果 安全管理重要法則：墨菲定律和海恩法則 醫(yī)療安全 —— 永恒的話題 細節(jié)決 定成 敗 成 敗關 乎安全 安全 維 系生命 醫(yī)療安全事故 防范的基礎 良好的工作 習慣 + 細節(jié) 的掌握 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 做 對照 《 18項核心制度 》 查找安全隱患。搶救 19個小時無效，患者于 10月 11日凌晨 4時45分死亡。術后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。 膽汁誤注血管案 如果有兩種選擇，其中一種將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。為了這歷史上的第一次留下紀念，醫(yī)院還特地邀請了電視臺做現(xiàn)場報道。 東西一丟掉，往往就必須要用它。 “ 墨菲定律 ” 、 “ 帕金森定理 ” 和 “ 彼德原理 ”并稱為二十世紀西方文化三大發(fā)現(xiàn)。 重大安全事件回顧 —— 客車失火 2023年 7月 22日，山東威海 長沙客車失火致死 41人 （車限載 35人，超載 47，僅 6人
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