【正文】 性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 . □老年人情感狀態(tài) *1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 . □（下接續(xù)表）健康體檢表生活方式體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □/□/□吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙　　　 2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量 平均 支開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 日飲酒量 平均 兩是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是 2否 □飲酒種類 1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 ５其他 . □/□職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 化學(xué)品 . 防護(hù)措施 1無 2有 . 毒物種類 毒 物 . 防護(hù)措施 1無 2有 . 射 線 . 防護(hù)措施 1無 2有 . □□□□（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒 (假牙 )咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見 □運動功能 1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 □查體 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著7其他 . □鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . □淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . □ 肺 桶狀胸： 1否　　 2是 □呼吸音： 1正常 2異常 . □羅 音： 1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 . □心 臟 心率 次 /分鐘 心律： 1齊 2不齊 3絕對不齊雜音： 1無 2有 . □□健康體檢表查體腹 部壓痛： 1無 2有 . 包塊： 1無 2有 . 肝大： 1無 2有 . 脾大： 1無 2有 . 移動性濁音： 1無 2有 . □□□□□下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 □足背動脈搏動 1未觸及 2觸及雙側(cè)對稱 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診 * 1未及異?！?2 觸痛　 3包塊　 4前列腺異常 5其他 . □乳 腺 * 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳 4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科 外陰 * 1未見異常 2異常 . □陰道 * 1未見異常 2異常 . □宮頸 * 1未見異常 2異常 . □宮體 * 1未見異常 2異常 . □附件 * 1未見異常 2異常 . □其 他 *（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血常規(guī) * 血紅蛋白 __________g/L 白細(xì)胞 ___________/L 血小板 ___________/L 其他 _________________________尿常規(guī) * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮體 __________尿潛血 ___________其他 _________________________尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL大便潛血 * 1陰性 2陽性　　　 □ 肝功能 *血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能 * 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L糖化血紅蛋白 * %健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原 * 1陰性 2陽性 □ 眼 底 * 1正常 2異常 . □ 心電圖 * 1正常 2異常 . □胸部 X線片 * 1正常 2異常 . □B 超 * 1正常 2異常 . □宮頸涂片 * 1正常 2異常 . □其 他 *中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì) 1是 2基本是 □氣虛質(zhì) 1是 2傾向是 □陽虛質(zhì) 1是 2傾向是 □陰虛質(zhì) 1是 2傾向是 □痰濕質(zhì) 1是 2傾向是 □濕熱質(zhì) 1是 2傾向是 □血瘀質(zhì) 1是 2傾向是 □氣郁質(zhì) 1是 2傾向是 □特秉質(zhì) 1是 2傾向是 □健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . □/□/□/□/□腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 . □/□/□/□/□心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 . □/□/□/□/□血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 . □/□/□眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 . □/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 . □其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 . □住院治療情況住院史 入 /出院日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號//家庭病床史 建 /撤床日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號//健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性1規(guī)律　 2間斷　 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱 接種日期 接種機構(gòu)123健康體檢表（接上表）健康評價1體檢無異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □2有異常 異常 1 . 　　　　　　　　　　　　　　 異常 2 . 　　　　　　　　　　　　　　 異常 3 . 　　　　　　　　　　　　　　 異常 4 . 　　　　　　　　　　　　　　 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 □/□/□/□危險因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 . 7其他 . 健康體檢表的內(nèi)容v一般健康檢查v生活方式v健康狀況v疾病用藥情況v健康評價等一般狀況一般狀況體 溫 ℃ 脈 率 次 /分鐘呼吸頻率 次 /分鐘 血 壓 左 側(cè) / mmHg 右 側(cè) / mmHg身 高 cm 體 重 kg腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) 25≥BMI≤18 （ BMI＝體重 [Kg]247。 2．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。v 901999表示其他組織。 一月 21一月 21Friday, January 22, 2023v 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2023/1/22 2:10:0302:10:0322 January 2023v 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 一月 21一月 2102:10:0302:10:03January 22, 2023v 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。專項記錄說明 社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問題及其居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) v 第一段為 6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 (GB2260)；v 第二段為 3位數(shù)