【正文】 體 ? 起病時(shí)靜止或用力體位：是否機(jī)械性因素引起的如腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝等 ? 起病以后體位：不停的更換體位可能是梗阻性疾??；靜臥不愿移動(dòng)或改換體位常有腹膜炎；原來(lái)安靜，后有短時(shí)不安，可能是休克開(kāi)始的時(shí)間 ? 突然起?。翰∏橐话爿^重 ? 逐漸起病：病情一般較輕 ? 起病前癥狀：如呼吸道癥狀（胸膜病變），寒戰(zhàn)后發(fā)熱（膽管感染），極度精神緊張（急性胰腺炎） ? 起病同時(shí)或即刻隨后出現(xiàn)的癥狀：頭暈、乏力（內(nèi)出血），頻繁嘔吐（腸梗阻） 詢問(wèn)病史和檢查身體 ?大致提供腸梗阻是否絞窄性、腹膜炎是否已趨局限可能 ?與治療有較密切關(guān)系： 72小時(shí)的腹膜炎手術(shù)時(shí)會(huì)有困難， 24小時(shí)內(nèi)的比較容易；腸絞窄2~3小時(shí)腸管可能恢復(fù)活力， 48小時(shí)以上很難存活 ?應(yīng)記錄起病的日期和鐘點(diǎn) 詢問(wèn)病史和檢查身體 ? 主要是既往有無(wú)類似發(fā)作，并且是怎樣治療和緩解的： ? 多次發(fā)作：如胰腺炎、膽管炎、闌尾炎等可多次發(fā)作 ? 很少發(fā)作：如潰瘍穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎、宮外孕等 ? 屢次發(fā)作均未手術(shù)而緩解：如病情不重，暫采用非急診手術(shù)治療 ? 內(nèi)科疾?。阂皇菫榱髓b別診斷，如心梗、糖尿病酸中毒出現(xiàn)腹痛；二是為了了解病人對(duì)疾病和手術(shù)的耐受力 ? 育齡女性病人：詢問(wèn)月經(jīng)史，如月經(jīng)前半期可以發(fā)生濾泡破裂出血，月經(jīng)延期可能有宮外孕，月經(jīng)后半期可能黃體破裂出血 詢問(wèn)病史和檢查身體 二、檢查身體 ?收集體征的資料首先是核對(duì)原來(lái)的設(shè)想，是否可以收集到更多的支持資料 ?一般先從腹部開(kāi)始重點(diǎn)檢查，注意尋找腹痛的原因 ?同時(shí)收集關(guān)于手術(shù)禁忌的資料 ?避免主觀、只尋找支持的資料，不能忽視否定的資料 ?檢查仍按視、觸、叩、聽(tīng)四步進(jìn)行 詢問(wèn)病史和檢查身體 視診 ?觀察全身情況：注意有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、貧血等情況 ?觀察體位：腹膜炎常靜臥不愿移動(dòng)或改換體位 ?腹部視診：觀察是否有限制腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（長(zhǎng)嘆）、腹前壁形狀（膨隆、腸型、對(duì)稱） 詢問(wèn)病史和檢查身體 觸診 ? 手法：輕柔，緩慢增加壓力，前臂和手可在同一平面 ? 檢查項(xiàng)目： ：壓痛的部位和范圍與腹膜炎的部位、范圍一致 ：比壓痛體征更為客觀，兩項(xiàng)資料俱有，診斷腹膜炎的依據(jù)基本肯定 ：壓痛不明顯時(shí)使用，先緩慢加壓，然后突然移除壓力，產(chǎn)生腹壓的突然改變，使體壁腹膜有突然的移位。往往需外科方法緊急處理 常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷 ? 三、常見(jiàn)內(nèi)科、婦科、泌尿科急性腹痛癥的診斷 病名 腹痛特點(diǎn) 臨床特征 急性胃腸炎 上腹部、臍周?chē)蛉龟嚢l(fā)性絞痛 常有不潔飲食史，伴惡心或腹瀉，腹軟，無(wú)固定壓痛及腹膜刺激征，腸鳴音活躍亢進(jìn)，糞檢有大量白細(xì)胞 腸蛔蟲(chóng)癥 臍周?chē)嚢l(fā)性絞痛，部位不固定 多見(jiàn)于兒童和農(nóng)民，常反復(fù)發(fā)作，可有便蟲(chóng)史，面部蟲(chóng)斑，腹軟，無(wú)固定壓痛區(qū)，有時(shí)可捫及條索狀物，解痙劑治療有效 膽道蛔蟲(chóng)癥 上腹劍突下陣發(fā)性劇烈絞痛，有鉆頂樣感，有明顯間歇期，可放射到背部及右肩胛部 多見(jiàn)于農(nóng)民和青少年、兒童，可吐出蛔蟲(chóng)，早期無(wú)發(fā)熱，黃疸少見(jiàn)，腹軟，上腹壓痛與劇烈腹痛不相符合 腸系膜淋巴結(jié)炎 臍周或右下腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇 兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史，先發(fā)熱后腹痛，腹軟，臍右方或右下腹有不局限的壓痛區(qū)，腹部體征之輕微與較高的體溫不符合 常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷 病名 腹痛特點(diǎn) 臨床特征 腸系膜動(dòng)脈急性梗塞 發(fā)生急驟，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，程度劇烈，廣泛放射 老年人多見(jiàn)，多伴心肌、心瓣膜病變及動(dòng)脈硬化癥，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部膨隆、壓痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失，大量解痙劑或鎮(zhèn)痛劑治療無(wú)效，動(dòng)脈造影可確診 肺炎、胸膜炎 上腹部疼痛，深呼吸時(shí)疼痛加劇 有呼吸道感染癥狀，早期即有高熱，肺部有濕羅音或管狀呼吸音或胸膜摩擦音，上腹有不局限的輕度壓痛，無(wú)腹膜刺激征， X線檢查可見(jiàn)胸部病變 冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞） 胸骨后陣發(fā)性或劇烈持久的壓榨樣痛放射至心前區(qū)與肩臂部，少數(shù)可波及劍突下區(qū) 多見(jiàn)于中老年人，有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，心肌梗塞時(shí)常有血壓下降，發(fā)生休克，心電圖可見(jiàn) ST段和 T波改變，舌下含硝酸甘油可緩解疼痛 常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷 病名 腹痛特點(diǎn) 臨床特征 宮外孕破裂 腹痛以下腹部為重，向全腹擴(kuò)散，腹痛為持久性 有停經(jīng)及陰道流血史，常有出血性休克的系列表現(xiàn)，下腹部為主的壓痛、反跳痛，腹肌緊張較輕，婦檢有宮頸抬舉痛，腹穿或后穹隆穿刺有不凝固血液吸出 卵巢濾泡或黃體破裂 一側(cè)下腹部突然發(fā)生腹痛 14~30歲女性多見(jiàn)，腹痛發(fā)生在兩次月經(jīng)的中期（排卵期），出血量多時(shí)血壓可降低，腹部壓痛點(diǎn)位置較低，較廣泛，肌緊張不明顯 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 突然發(fā)生一側(cè)下腹部劇烈持續(xù)性疼痛 痛側(cè)下腹部有壓痛、反跳痛，陰道雙合診或腹部檢查可觸及明顯觸痛的腫塊 泌尿系結(jié)石 一側(cè)腰腹部突發(fā)劇烈絞痛，向會(huì)陰部及腰部放射 腹部無(wú)固定壓痛，或沿輸尿管輕度壓痛，腰部有叩擊痛，尿檢鏡下有大量紅細(xì)胞，腹部平片多可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石，超聲檢查可了解結(jié)石大小及部位 常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷 ? 四、常見(jiàn)外科急腹癥的鑒別 鑒別要點(diǎn) 發(fā)病急 腹痛 消化道癥狀 發(fā)熱 腹膜刺激征 特殊體征 輔助檢查 急性闌尾炎 +++ 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 有輕度惡心、嘔吐 早期不發(fā)熱或低熱，重癥高熱 右下腹固定壓痛、肌緊張 結(jié)腸逆行充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腰大肌和閉孔內(nèi)肌試