【正文】 發(fā)病機(jī)理主要分為三個階段 機(jī)械刺激階段： 肺組織巨噬細(xì)胞異常增加，巨噬細(xì)胞吞噬塵粒 塵細(xì)胞 石英塵粒表面硅烷醇基團(tuán)與肺泡巨噬細(xì)胞膜構(gòu)成氫鍵 ,造成細(xì)胞膜通透性增高，流動性降低，功能改變而導(dǎo)致細(xì)胞破裂 ,塵細(xì)胞崩解死亡，釋放出多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素 Ⅰ 、腫瘤壞死因子、纖維粘連蛋白等多種介質(zhì)，刺激成纖維細(xì)胞增生→ 膠原纖維化 化學(xué)毒性階段 : 免疫反應(yīng)階段： 塵細(xì)胞崩解或受損后，其釋放的 IL－ 1可激活 T細(xì)胞增生，成為自體抗原，誘發(fā) B細(xì)胞、漿細(xì)胞等增生 → 抗體。 （孫鮮策） 第四節(jié) 生產(chǎn)性粉塵與塵肺 一、生產(chǎn)性粉塵的概念及其來源 （一）概念：指能較長時間懸浮在生產(chǎn)環(huán)境空氣中的固體微粒 （二）來源： 固體物質(zhì)的粉碎 粉沫狀物質(zhì)的混合 物質(zhì)的不完全燃燒或爆炸 某些物質(zhì)在加熱過程中產(chǎn)生的蒸氣在空氣中冷凝或氧化 二、生產(chǎn)性粉塵的分類 按其化學(xué)性質(zhì)分為三類： （一）有機(jī)粉塵： 植物性粉塵； 動物性粉塵 人工有機(jī)粉塵 （二）無機(jī)粉塵： 金屬性粉塵 礦物性粉塵 人工無機(jī)粉塵 （三）混合性粉塵： 上述粉塵混合存在的一類粉塵，生產(chǎn)中多見。 、拌種等應(yīng)有專用容器和工具，容器和工具使用后應(yīng)在指 定地點(diǎn)清洗，防止污染環(huán)境，正確掌握配藥濃度和施用時間。 （ 4）用 10%硫代硫酸鈉 20ml～ 40ml靜脈注射。排除其他因素引起的類似 疾病 生物監(jiān)測指標(biāo)： 1)尿 4氨基 2， 6二硝基甲苯（ 4A） 2)尿 TNT含量 (五 )治療與處理 （ 1）一般處理：將患者移至空氣新鮮處，清潔皮膚 （ 2）特殊治療 1)小劑量的美藍(lán)（ 1～ 2mg/kg） 輕者： 1%美藍(lán) 510ml 重者： 1%美藍(lán) 1020ml 2） VitC，輔酶 A，細(xì)胞色素 C等與美藍(lán)有協(xié)同作用。 (3)毒理 苯胺 皮膚（主要） 呼吸道 消化道 機(jī)體 苯胲 MeHb 赫恩式小體 原形 (少量 ) 呼氣排出 對氨基酚 與葡萄糖醛酸 和硫酸結(jié)合 尿 缺氧 溶血 氧化 (15%60%) (4) 臨床表現(xiàn) 缺氧： 口唇、指端及耳垂等部位發(fā)紺，顏色呈 灰色。 重度：上述癥狀加重 —— 昏迷、譫妄、抽搐、脈細(xì)、呼吸淺表、BP↓→ 呼吸循環(huán)衰竭 —— 死亡 白細(xì)胞異常（總數(shù)及中性細(xì)胞有 中毒性顆粒、空泡和破碎細(xì)胞） 全血細(xì)胞減少（再障） （ 2）慢性中毒 1）神經(jīng)系統(tǒng)： ① 中毒性類神經(jīng)綜合癥 ② 植物神經(jīng)功能紊亂 2）造血系統(tǒng)： 血小板 ，伴有出血傾向 皮膚、粘膜 出血及紫癜 月經(jīng)過多 白血病多為急粒 3）其它 皮炎 自然流產(chǎn)及畸形兒 ↑ 乳汁分泌 ↓ 過敏性濕疹 ① 短期內(nèi)吸入大量高濃度苯蒸氣史； ② 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用表現(xiàn)。 急性 : ① 較長時間接苯作業(yè)史 ② 作業(yè)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調(diào)查資料 ③ 造血功能障礙 慢性 : 診斷 對血象的動態(tài)觀察，排除其他原因所致的類似疾病。當(dāng)血中 MeHb達(dá) 50%時出現(xiàn)心悸、胸悶、 呼吸困難、精神恍惚、惡心、嘔吐、抽搐等， 嚴(yán)重者可發(fā)生休克。 六、刺激性氣體中毒 （一）刺激性氣體的種類 ： H2SO HNO HCl、 HCrO3 ： SO SO NO NO ： HCl、 HF、 HBr ： NH4 ： Cl、 F、 I、 Br ：光氣（ COCl2）、 PCl3 ：甲醛、丙稀醛 ：鹵烴、酯類、強(qiáng)氧化劑、有機(jī)氧化物、金屬化合物 （二）毒作用 :與水溶性、空氣中的濃度及接觸時間有關(guān) 大 →局部損害明顯： Cl SONH HCl 小 →呼吸道深部 →肺水腫 : NxOx、 COCl2 1）濃度低、時間短 —— 局部刺激為主 2）濃度高、局部損害和全身反應(yīng)：如喉痙 攣、支氣管痙攣。 （ 5）防治肺水腫和腦水腫。 。 三、生產(chǎn)性粉塵的特性及其衛(wèi)生學(xué)意義 （一）粉塵的分散度 顆粒越小占的比重大 分散度 越大 在空氣中懸浮時間長 比表面積 易進(jìn)入呼吸道 生物活性 危害性增大 （二）粉塵的化學(xué)組成 （三）接觸粉塵的濃度和時間 （四）粉塵的溶解度 （五）其他 粉塵的硬度、形狀、荷電性、比重等 四、生產(chǎn)性粉塵對人體健康的影響 （一）生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除 ，可阻留 30— 50%粉塵 、呼氣排出 上行隨痰咳出 肺門淋巴系統(tǒng) 肺間質(zhì)堆積 塵粒 肺泡 被巨噬細(xì)胞吞噬 塵細(xì)胞 人體通過各種清除功能，可排出進(jìn)入呼吸道的 97％～ 99％的粉塵 (二 )生產(chǎn)性粉塵的致病作用 1）上呼吸道的炎癥； 2）皮膚、粘膜的損傷：主要引起毛囊炎或化膿性皮膚病、潰瘍、結(jié)膜炎；瀝 青粉塵可引起光感性皮炎 、慢性中毒 ： 棉、大麻 棉塵癥（ byssinosis） 含異體血清蛋白的動、植物性粉塵可 引起職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎 （ pneumoconiosis） 1）塵肺的定義 是由于長期吸入生產(chǎn)性粉塵并有粉塵 在肺內(nèi)阻留而引起的肺組織彌漫性纖維化 為主的全身性疾病 2）分類： 按粉塵的性質(zhì)分為五大類 （ silicosis） （ silicatosis） 如石棉、滑石、水泥、云母等塵肺 （ carbon pneumoconiosis） 如煤、碳黑和活性炭等塵肺 ，如鋁塵肺、電焊工塵肺 ：由于長期吸入游離二氧化硅和其他粉塵的混合性粉塵而引起，如煤矽肺 （五）防塵措施： 根據(jù)國家 《 工業(yè)企業(yè)設(shè)計衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 》 和《 工作場所有害因素接觸限值 》 ，將生產(chǎn)環(huán)境空氣中粉塵濃度控制在容許標(biāo)準(zhǔn)以下?？乖贵w復(fù)合物沉著在膠原纖維網(wǎng)架上 →透明性變。 ： （ 1）癥狀和體征 （ 2） X胸片檢查（主要） （七）治療 TB 三、硅 酸 鹽 肺 (一 ) 硅酸鹽肺的共同特點(diǎn)： ，組織切片中可見含鐵小體。 ? 直而硬的青、鐵石棉纖維可穿透肺組織。心緣和縱隔毛糙不清 目前對石棉肺主要進(jìn)行綜合診斷。 高溫作業(yè)還可出現(xiàn)收縮壓 ↑， 而舒張壓相對穩(wěn)定 ， 出現(xiàn)脈壓差 ↑ (5)泌尿系統(tǒng) 抗利尿素分泌 ↑ 高溫 尿液減少 →腎負(fù)荷加重→尿中出現(xiàn)蛋白 、 管型 大量出汗 →腎小球 和腎血流量 ↓ (6) 神經(jīng)系統(tǒng) 高溫，熱輻射 →注意力不集中、肌肉的工作能力 ↓、動作的準(zhǔn)確性 ↓、反應(yīng)遲鈍 →工傷事故 2. 熱適應(yīng)： 人體在熱環(huán)境中工作一段時間后對熱負(fù)荷產(chǎn)生的適應(yīng)反應(yīng) （三） 中暑 1. 中暑的分類 熱射病（ heat stroke） 熱痙攣 (heat cramp) 熱衰竭 (heat exhaustion)， 大量出汗，鈉、 鉀過量喪失， 水、電解質(zhì)平衡紊亂 ,神經(jīng)肌肉的自發(fā) 沖動 外周血管擴(kuò)張，皮膚血流量 ↑,導(dǎo)致腦部暫時性供血減少所致 三種類型中暑比較 肌肉痙攣，尤以腓腸肌為甚 ,常呈對稱性，伴有頭痛、口渴、尿少、四肢無力、尿鹽 ↓,體溫多正常 熱射病 (日射病） 高氣溫 強(qiáng)輻射 高氣濕 人體散熱困難 機(jī)體 熱蓄積 體溫調(diào)節(jié)紊亂 體溫高達(dá) 40℃ 以上、大量出汗或無汗、皮膚干熱、意識障礙、脈快而無力、呼吸淺表。 ： * 范圍： 20—20230Hz 20 Hz——次聲 20 Hz——超聲 根據(jù)聲頻的大小和組成，可將 2020230Hz的聲音分成： 低 f——300Hz 中 f——300500Hz 高 f——800Hz 聲 壓 大 ——音響感 強(qiáng) 聲 壓 小 ——音響感弱 聽 閾 ——正常人耳 剛剛 能聽到的最小聲 強(qiáng) 稱 為 聽 閾 （正常人 1000 Hz的 純 音 為 20μpa） 痛 閾 ：聲 強(qiáng) 增加到相當(dāng)程度 時 可使人耳 產(chǎn) 生疼痛的感 覺 ，開始感到疼痛的聲音稱 為 痛 閾 ，一般人 為 20pa 意義：檢查聽覺適應(yīng)、聽覺疲勞，耳聾的程度的主要手段 5. 響度（ loudness）： 人耳對聲音強(qiáng)弱的主觀感覺量度： 人耳對聲音的感覺不但與 強(qiáng)度 有關(guān)，而且與 頻率 有關(guān)。 利用與基準(zhǔn)音比較的方法，可得出正常人聽閾范圍內(nèi)種各種聲頻的響度級，由此給出的各條響度曲線圖稱為 等響曲線 。 熱痙攣 高氣溫 強(qiáng)輻射 熱衰竭 高氣溫 強(qiáng)輻射 頭昏、頭痛、多汗、口渴惡心、嘔吐、面色蒼白、BP↓、脈細(xì)弱、暈厥、體溫多正常 類型 致病因素 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 2. 診斷 3. 治療 (1) 中暑先兆與輕度中暑 迅速離開高溫環(huán)境，到通風(fēng)良好的陰 涼處安靜休息；給予含鹽飲料和對癥處理 , 必要時給予葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。 （一）棉塵病 （ byssinosis） ：長期吸入棉、麻等植物性粉塵 ：特征性的胸部緊束感和（或）胸悶、氣短等癥狀，并有急性通氣功能下降的呼吸道阻塞性疾病 “星期一癥狀”： 在休息 24h或 48h后，第一天上班接觸棉麻粉塵數(shù)小時后，出現(xiàn)胸部緊束感、氣急、咳嗽、畏寒、發(fā)熱等癥狀 (二 ) 職業(yè)性急性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎 ：在生產(chǎn)過程中吸入某些具有抗原性的有機(jī)粉塵 ：以肺泡變態(tài)反應(yīng)為主的呼吸系統(tǒng)疾病 “農(nóng)民肺（ farmer’s lung）”：發(fā)生在從事枯草和谷物等粉碎加工的職業(yè)人群 （孔杏云） 第五節(jié) 物理因素及其對健康的影響 一、高 溫 (一 )高溫作業(yè) 高溫作業(yè)系指工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源，當(dāng)室外實(shí)際出現(xiàn)本地區(qū)夏季通風(fēng)室外計算溫度時，工作地點(diǎn)氣溫高于室外溫度 2℃ 或 2℃ 以上的作業(yè)。如肺活量測定有進(jìn)行性降低時應(yīng)考慮有早期石棉肺。 ，肺功能改變出現(xiàn)較早，早期主要為氣道阻塞和肺活量下降。 體征：早期矽肺患者無特殊體征，隨著病情的進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)干性羅音、哮鳴音，如合并感染還可出現(xiàn)濕性羅音。加強(qiáng)防塵設(shè)備的管理和維修（ 管 ）。 。 （二）毒理 ? 吸收： 呼吸道、消化道、皮膚（職業(yè)性中毒的主要途徑） ? 分布： 肝、腎、肺、脾 可通過血腦屏障、胎盤屏障 ? 代謝與轉(zhuǎn)化： 氧化（活化作用）和水解（解毒作用） ? 排泄： 主要隨尿排出 ? 毒作用機(jī)制： 抑制體內(nèi)膽堿酯酶（ ChE）活性 遲發(fā)性多發(fā)