【正文】 全監(jiān)測指標院內感染 監(jiān)測 指標評價指標：院內感染發(fā)生率使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率留置導尿管相關泌尿系感染 發(fā) 生率血管導管相關血流感染 發(fā) 生率院內感染監(jiān)測指標院內感染監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標v有創(chuàng)操作的科室及 ICU病房需建立院內感染監(jiān)測，通過院內感染的監(jiān)測了解院內感染管理質量及患者安全。（ ★ ）、 護 士 長 與具 備資質 的人 員組 成 質 量與安全管理小 組 ，并有開展工作的 記錄 ?？剖屹|量與安全管理持續(xù)改進記錄本四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質量管理指標寫出科室質量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質量控制重點?？剖裔t(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本 每半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析、總結、評價，制定改進措施?？剖裔t(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本二、每月底填寫《醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄》，主持人必須是科主任。v三、 年底根據(jù)個月 監(jiān)測 指 標趨勢 分析、 總結 、制定下一年科室 質 量與安全工作 計 劃。科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本主要檢查評審條款：、 護 士 長 與具 備資質 的人 員組 成 質 量與安全管理小 組 ， 負責 本科室醫(yī) 療質 量和安全管理。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)嚴重麻醉并發(fā)癥： 麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分 ≥4 分的例數(shù)等各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）例數(shù) 。低患者就診人均費用，達到醫(yī)改目標。v建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施等級醫(yī)院評審的基礎。vD：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的 痕跡記錄 。v相應材料： 法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質量指標制定的計劃。v（ 2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和藥物管理等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。v 廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性，還強調患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術、經濟效果 （投入 /產出比）、醫(yī)療連續(xù)性、 系統(tǒng)性 ……醫(yī)療質量概念： 為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。 (運用 PDCA、缺陷管理等管理工具 )注重員工質量教育。ISO9001質 量管理體系全面 質 量管理（ TQM）精 細 化管理臨 床路徑（ Clinical Pathway， CP）PDCA循 環(huán)質 量持 續(xù) 改 進 （ CQI）醫(yī)療質量管理工具醫(yī) 療 質 量 管 理PDCA循 環(huán) 管理常用工具應用 PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理運用 PDCA開展科室 質 量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質量與安全管理中的應用vPDCA循環(huán) : PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明（ ） 博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。v要求： 看你所做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用A——Action v概念： 行 動 ， 對總結結 果 進 行 處 理，未解決的進 入下一個循 環(huán) 。PDCA與記錄本的制作四、每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊，封面上注明記錄本名稱。 在一定時間內，床位周轉次數(shù)多即周轉速度在一定時間內，床位周轉次數(shù)多即周轉速度快、病床利用情況好，病人平均住院天數(shù)少。（ 5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?%）。v院內感染發(fā)生率、使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率、血管導管相關血流感染發(fā)生率均為結果指標，通過持續(xù)改進指標比率應下降。 對 手 術 科室有明確的 質 量與安全指 標 ，醫(yī)院與科室能定期 評 價，有能 夠顯 示持 續(xù) 改 進 效果的 記錄。科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本五、根據(jù)《每月醫(yī)療質量控制重點》對科室質量進行督導，填寫《科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》具體責任到人。一、填寫《上半年質量與安全工作監(jiān)測》數(shù)據(jù)科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本二、根據(jù)上半年各月質量指標監(jiān)測趨勢進行評價、分析及總結，寫出下半年工作計劃：科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記