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【正文】 股溝及其大血管、髂關(guān)節(jié)。抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓12min，再用膠布固定。 (2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30176。 穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2~3cm處，~。肥胖病人角度宜偏大。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。另外，導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理對預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。（—）適應(yīng)證 1．凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。 3．做過頸部手術(shù)、解剖點(diǎn)發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。~30176。 (2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。(5)妥善固定導(dǎo)管并用肝素生理鹽水封管。 5．保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。 (3)逐漸送人導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)的幅度為0~8mmHg。 (5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達(dá)0~5mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫。(7)進(jìn)人肺動(dòng)脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。(8)固定導(dǎo)管。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動(dòng)而前后運(yùn)動(dòng)。(10)如果放開氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形。 (6)這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動(dòng)脈。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。 常用的插管部位有以下幾種。4．對留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)進(jìn)行。(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30176。 (3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。 1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 2．胸部畸形、解剖標(biāo)志不清或嚴(yán)重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者，以及躁動(dòng)不安無法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。（二）禁忌證 (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。 2．掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。 4．基本操作宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。 在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。臨床上目前一般選用中路穿刺。 (1)體位：同前路。角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15176。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。抽吸液量如作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查則不應(yīng)過多，過多會導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增生判斷及細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取12ml?！ ?將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（胸骨穿刺1cm，），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時(shí)，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓。 骨髓穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 取穿刺點(diǎn)，一般選腰椎34間隙（兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱交點(diǎn)即第四腰椎的棘突）或選擇腰椎23或腰椎45間隙?！ ?穿刺過程中應(yīng)注意詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應(yīng)停止操作，對癥處理?！ ?穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。 （3）其他注意事項(xiàng)同胸腔閉式引流術(shù)。 （四）套管針胸腔穿刺引流術(shù)的方法 穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。 注意事項(xiàng) （1）如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時(shí)間斷施放，以免突發(fā)危險(xiǎn)。 （三）胸腔閉式引流術(shù)的操作方法 術(shù)前先做普魯卡因皮膚過敏試驗(yàn)（如用利多卡因，可免作皮試）。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加
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