醫(yī)療安全與核心制度-文庫吧在線文庫
【正文】 寫基本規(guī)范 》 中規(guī)定僅要求術(shù)前討論的記錄人簽名。說明病歷經(jīng)過修改， 添加胃潰瘍 的目的 是推脫 術(shù)后 未使用 阿司匹林藥物的責(zé)任。畢業(yè)后分配到武漢協(xié)和醫(yī)院做兒科醫(yī)生； ? 先后攻讀博士、博士后 課程，成為國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)科學(xué)研究員、科學(xué)家?；颊呒韧分杏涊d糖尿病 1年余，高血脂癥并脂肪肝 5—6年， 胃潰瘍 3年 。結(jié)果醫(yī)院將 術(shù)前診斷I度滑脫 改為 II度滑脫 。 小腿不適是否屬于特殊不適的范疇，尚沒有明確的歸納標(biāo)準(zhǔn)。 ? （二）醫(yī)患溝通的時間： ? 貫穿于醫(yī)療的全過程 ； ? ，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或其委托人 作進(jìn)一步溝通： 2022/8/22 21 醫(yī)患溝通制度 （ 1）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時； （ 2）變更治療方案時； （ 3） 高風(fēng)險診療活動前 （如手術(shù)、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查；試驗(yàn)性檢查和治療）； （ 4）嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時； （ 5）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者要求自動出院者； 2022/8/22 22 醫(yī)患溝通制度 ? 下列情況溝通時除書面記錄外，如有條件的尚需同時采用錄音筆錄音： ? （ 1）術(shù)前談話和重要有創(chuàng)操作前； ? （ 2）危重病人； ? （ 3）患者病情發(fā)生突然變化時； ? （ 4）診斷性治療和化療前談話； ? （ 5）發(fā)生重大并發(fā)癥或重大藥物不良反應(yīng)時談話 ； 多視角評價制度落實(shí) ? 前述國內(nèi)典型糾紛案例存在“ 多環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通” 不到位； ? 2022年 7月，我省大型醫(yī)院巡查，多項(xiàng)法定告知缺陷：如 “替代方案” 缺如；病情變化隨時告知、重大并發(fā)癥或重大藥物不良反應(yīng) 等溝通告知率低； ? 我省某市糾紛案例醫(yī)療缺陷匯總：告知缺陷居 “首位” 見下圖： ? 2022/8/22 23 2022/8/22 24 2 0 1 2 年某市糾紛病歷核心制度落實(shí)缺陷匯總16%15%13%12%10%10%8%7%6%3% 告知缺陷病情評估缺陷病歷缺陷其它診療缺陷診斷缺陷護(hù)理缺陷手術(shù)缺陷搶救缺陷管理缺陷院內(nèi)感染缺陷2022/8/22 25 2 0 1 3 年1 7 月某市糾紛病歷核心制度落實(shí)缺陷匯總15%15%13%13%10%10%8%7%7% 2%告知缺陷病情評估缺陷其它診療缺陷病歷缺陷護(hù)理缺陷診斷缺陷搶救缺陷手術(shù)缺陷管理缺陷院內(nèi)感染缺陷多視角評價制度落實(shí) ? 多視角下醫(yī)患溝通制度落實(shí)凸顯嚴(yán)重缺陷，從法律層面分析，存在 嚴(yán)重違法 問題。 2022/8/22 35 二 .病歷規(guī)范書寫與管理制度 ? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 ，采用 24小時制 記錄； ? ，均由本院主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、術(shù)者簽名； ? 需由 手術(shù)者 及 經(jīng)治醫(yī)師共同 簽字確認(rèn)。 – 術(shù)前討論流于形式，凸顯 防范措施“套話兩句：操作輕柔，避免損傷” ，影響手術(shù)后果，安全隱患大； – 因“怕風(fēng)險”而推諉 （該手術(shù)而未手術(shù)）未進(jìn)行討論明確方案，使患者喪失救治機(jī)會； – 術(shù)前討論（準(zhǔn)備）不充分， 同一疾病因第一次手術(shù)缺陷需二次手術(shù)， 易引發(fā)安全事件； – 手術(shù)安全 核查率 100%， 安全隱患很大 2022/8/22 41 2022/8/22 42 孕婦病情情況介紹 ? 20221121日下午 3點(diǎn)左右 ， 肖 XX和妻子李 XX來到了 北京朝陽醫(yī)院京西分院 。當(dāng)即建議李麗云 住院 。 醫(yī)院當(dāng)即 上報 朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。 2022/8/22 43 孕婦病情情況介紹 ? 17： 15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。 ? 19： 25：孕婦心電圖呈直線。 2022/8/22 51 七 .會診制度 ? 急診會診 可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，值班醫(yī)師應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位 。尤其在為以下患者群體提供服務(wù)時，醫(yī)院要進(jìn)行個性化的評估； ? 兒童；青春期少年；年老體弱者； ? 臨終患者；急性或慢性疼痛患者； ? 臨盆婦女；懷孕終止妊娠的婦女； ? 情緒或精神錯亂患者； 2022/8/22 55 患者評估制度 ? 疑似藥物和 /或酒精依賴者； ? 受虐待和被忽視的受害者； ? 接受化療或者放療的患者；免疫抑制患者。 2022/8/22 58 患者評估制度 ? ，醫(yī)、護(hù)人員要尊重患者并注意患者隱私的保護(hù)；評估結(jié)果要及時告知患者 /家屬，患者 /家屬在決定診治方案時有決策權(quán)。 ? 11月 4日凌晨 患兒病情迅速惡化，經(jīng)過值班醫(yī)護(hù)人員搶救無效于 晨 7： 30宣布死亡 。 2022/8/22 63 九 .臨床輸血管理制度 ? 大型醫(yī)院巡查中常見的的缺陷問題 – 制度、操作規(guī)范與流程修訂、補(bǔ)充不及時。 ? 者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，保證密碼安全。李 XX體內(nèi)未檢出毒鼠強(qiáng)毒物成分。 患者家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。 ? 17： 00：血氧繼續(xù)下降。她的 呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)， 胎心正常。此時，李 XX已經(jīng)有 9個多月的身孕 。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要， 更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及 法律的約束 。 在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療 無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 2022/8/22 30 權(quán)利的順序 ?
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