【正文】 作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，；　?。?分）對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣5分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；　　 （4分）抽查外科2個病房各2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分?！　? 。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣4分；　?。?分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分。（30分）（10分）（腫瘤醫(yī)院不查）（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。（20分）（20分）（10分）（5分）新生兒科按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求建立，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置合理；一項(xiàng)不符合要求扣2分；（5分）抽查新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2份運(yùn)行病歷，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范?！　。?0分）（10分）（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設(shè)置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范。（7分）核醫(yī)學(xué)及PETCT設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施是否符合《放射診療管理規(guī)定》和《放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法》要求，并取得《放射性藥品使用許可證》；是否有滿足需求并符合規(guī)定醫(yī)護(hù)人員；診療是否符合有關(guān)規(guī)定；放射性物品管理是否符合有關(guān)規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣3分。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分。不符合要求扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)的，扣2分；　　 （2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）　　 （5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（八）加強(qiáng)抗腫瘤藥物管理，推進(jìn)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。（15分）開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。抽查靜脈用藥調(diào)配中心（室）和腫瘤內(nèi)科（化療科）腫瘤外科各1個病房（區(qū)），特殊藥品是否有警示標(biāo)志。抽查參加抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的病歷5份，每份不符合要求扣2分。婦產(chǎn)醫(yī)院檢查中心靜脈導(dǎo)管、無張力陰道懸吊系統(tǒng)或網(wǎng)片；兒童醫(yī)院檢查射頻消融導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管和2種骨科植入物；腫瘤醫(yī)院檢查吻合器、血管造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲或血管栓塞劑和栓塞微粒；口腔醫(yī)院檢查鈦釘或鈦板和2種種植體?！　。?分）進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)須具有國家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》有關(guān)要求進(jìn)行管理?！　♂t(yī)院未成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的，扣1分；領(lǐng)導(dǎo)小組成員至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門，發(fā)現(xiàn)其他不符合工作需要的，；未能根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時召開會議、聽取工作匯報、研究解決問題的，扣1分；院領(lǐng)導(dǎo)未定期進(jìn)行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的，扣1分。未建立組織體系或工作職責(zé)不明確的，扣3分；近3年來未制定醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的，；護(hù)理部分工不合理、職責(zé)不明確的，扣1分；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工和規(guī)劃計(jì)劃的情況，未掌握扣1分；護(hù)理部未對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核的，扣1分?！　。?分）根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理。未按要求達(dá)到比例的，每一處扣1分?！　?（10分）切實(shí)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。查閱2011年3月7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查的，扣4分；未根據(jù)患者反饋意見采取可持續(xù)改進(jìn)的措施的，扣2分。（4分）急診留觀室,護(hù)士能夠規(guī)范地實(shí)施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。（2分）患者陪檢、送標(biāo)本等不需護(hù)士負(fù)責(zé)；不符合要求扣2分。（10分）（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個扣2分；　　（4分）抽查腔鏡或心臟手術(shù)滅菌包2個，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；　?。?分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；　　，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場抽查2名醫(yī)護(hù)人員無菌觀念掌握情況；一人掌握不全扣2分；　?。?分）抽查2個產(chǎn)科包，觀察產(chǎn)科包的外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個扣2分；　　（2分）加強(qiáng)無菌物品的管理。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。不合格扣4分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　　（4分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣2分?！　。?分）抽查2010年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機(jī)等）清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣2分。　?。?分）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護(hù)用品。　　，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。　　，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制?！　?、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。（25分）（10分） 抽查5個規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成率加價。未建立費(fèi)用查詢制度的扣7分，制度落實(shí)不到位扣4分。（20分）（5分）是否設(shè)立價格管理機(jī)構(gòu)，明確價格管理職能；未設(shè)立價格管理機(jī)構(gòu)扣5分，價格管理機(jī)構(gòu)職能不明確的扣3分。（十四）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作。　□有 □無職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：3　?。?）未建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。不進(jìn)行病歷核查扣5分，不反饋、。　　，如實(shí)提供價格或費(fèi)用信息，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。；　?。?分） 獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則；臨床科室的開單檢查收入不得計(jì)入本科收入進(jìn)行獎金分配。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十二）加強(qiáng)財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（30分）（4分）口腔門診各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求；抽查2個科室建筑布局，一處不合理扣2分；　　（12分）診療過程中有避免交叉感染的措施，隨機(jī)觀察醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無落實(shí)感染控制措施要求?！　。?分） 手術(shù)器械包存儲環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期內(nèi)使用；有過期手術(shù)包，此項(xiàng)不得分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實(shí)，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。　　、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。不符合扣3分；　?。?分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。查看1個新生兒隔離案例。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分?！　?，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（20分）（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分；　　（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　　（2分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；　?。?分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人；　?。?分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；扣2分；　　（2分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣2分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)療廢物的處置應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不合格扣1分；　　（2分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　?。?分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，不合格扣2分。100分（兒童醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。一處不合格扣1分。（20分）（4分）有ICU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；（口腔醫(yī)院復(fù)蘇室檢查標(biāo)準(zhǔn)同ICU）發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。抽查內(nèi)科、外科各1個病房（婦產(chǎn)醫(yī)院檢查新生兒科），各請1個責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程。扣完為止。扣完為止?？弁隇橹?。查閱近3年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。核對使用記錄與銷毀記錄，不符合要求扣5分。抽查使用高值醫(yī)用耗材最多的2個科室，每個科室抽查2名醫(yī)師對高值醫(yī)用耗材使用前注意事項(xiàng)的掌握情況，不符合要求1人扣1分；　?。?0分）執(zhí)行診療操作的醫(yī)師應(yīng)掌握所使用耗材可能引起的并發(fā)癥，并能及時采取相應(yīng)處理措施。（5分）抽查腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）各1個病房（區(qū)）藥物不良反應(yīng)上報情況。抽查2011年腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）病歷各10份，包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌5個病種。（100分）不符合要求，扣5分。（20分） （4分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關(guān)的工作時間達(dá)80％以上?！　　　　堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。　　 （15分）隨機(jī)抽查2011年5月10月期間門診處方100張,按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，；抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的，每例扣3分。（7分）腫瘤放射治療依法取得《放射診療許可證》；床位、人員、設(shè)備配置及所開展的服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)院功能要求；是否建立放射防護(hù)制度和措施；是否建立放射治療意外應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急處置措施和流程；是否有專人定期對放射治療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，并建立設(shè)備質(zhì)量控制檔案。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣2分；　　（5分）抽查2011年3月7月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病歷10份，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣2分。　　。無工作計(jì)劃扣4分；有工作計(jì)劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制的，扣2分；　　（4分）已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果，未實(shí)施的扣4分；　?。?分）通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)