慢性心衰病例報告表171114doc-文庫吧在線文庫
【正文】 2在過去的30天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動中有以下問題？（每行選1個數(shù)字） 1 2 1 2 1 2，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度（請選擇一項） 根本沒有 1 輕度 2 中度 3 較嚴(yán)重 4 極嚴(yán)重 5 ，是否感到身體疼痛？（請選擇一項） 無 1 很輕 2 輕度 3中度 4 嚴(yán)重 5很嚴(yán)重 6 ，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重？ （包括家務(wù)及家庭以外的工作） 根本沒有 1 有一點 2 中度 3較嚴(yán)重 4 極嚴(yán)重 5以下問題是有關(guān)在過去30天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。病例報告表一般資料姓名： 性別：□ 1男 2女出生日期：□□□□年□□月□□日 年齡：□□ 歲 職業(yè)：□ 1工人 2農(nóng)民 3行政工作者 4服務(wù)行業(yè) 5知識分子 6自由職業(yè)者 7其他家庭住址： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身高：□□□厘米 是否吸煙：□ 1是 2否 是否飲酒： □ 1是 2否 慢性心力衰竭病例病史主訴： 現(xiàn)病史：
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