【正文】 案和詳細(xì)操作卡片，指定專人負(fù)責(zé)妥善保管，嚴(yán)格三級保養(yǎng)，定期檢修并記錄。在測定臨床樣本之前，儀器應(yīng)按規(guī)定進行質(zhì)控，所得數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi)方能應(yīng)用于臨床。十五、檢定合格或校準(zhǔn)合格的儀器設(shè)備由設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)貼上狀態(tài)標(biāo)識。二、試劑購買：各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報所購商品化試劑原料，并應(yīng)做到及時盤存清點，入庫做到心中有數(shù)。但更換試劑應(yīng)報科主任批準(zhǔn)。易燃，易爆試劑應(yīng)分開存放、遠(yuǎn)離火源和電源。檢驗科人員可為其提供檢驗項目的咨詢，監(jiān)督實驗室服務(wù)對象選擇的檢驗項目是否明確，實驗室檢驗項目能否滿足實驗室服務(wù)對象的要求。（七）采樣人員必須根據(jù)檢驗項目的要求和計劃以及醫(yī)囑要求執(zhí)行的時間，選擇恰當(dāng)?shù)牟课?，采集適當(dāng)?shù)臉颖玖俊Ｋ蜋z樣本送達檢驗室后，各室工作人員應(yīng)進行驗收，檢查樣本質(zhì)量，查看是否與檢驗申請相符。對樣本信息不詳，或標(biāo)記錯誤，或使用抗凝劑和采血管不當(dāng)，嚴(yán)重溶血或脂血，或與檢驗申請單不符的樣本視為不合格樣本。臨床護工需要將送來的急診樣本在《急診樣本核收登記表》上登記，檢驗科樣本接收人員同時核對驗收并在LIS系統(tǒng)中進行掃描條碼確認(rèn)。（十）對不合格的樣本由接收人員或檢測人員在《不合格樣本記錄表》上登記，并錄入到LIS系統(tǒng)，即可通知臨床相關(guān)醫(yī)護人員及時進一步處理，必要時電話通知。外送樣本管理制度檢驗科需將部分檢驗項目委托給其他實驗室以進行補充檢驗或確認(rèn)檢驗程序和報告時，應(yīng)委托給有上級批準(zhǔn)、實驗條件許可的合格實驗室，委托方應(yīng)能承擔(dān)法律責(zé)任和具有保密能力。定期舉辦專題學(xué)術(shù)講座；及時郵寄相關(guān)資料；甲方可派人到乙方實驗室考察、學(xué)習(xí)；提供診斷技術(shù)專用指導(dǎo)熱線電話解答檢測疑問；甲方負(fù)責(zé)指定專人收集送檢樣本，由乙方定時、定點上門收取，乙方收取樣本后，須經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，對不符合乙方要求的樣本，乙方可要求甲方重新采樣。二、質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)量監(jiān)督員、質(zhì)量管理員組成，監(jiān)督實驗室整個質(zhì)量管理體系的有效進行。（六）對所用檢測方法、校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品及儀器等進行選擇和評價。（一）檢驗科主任批準(zhǔn)質(zhì)評計劃和質(zhì)評項目。（七）室間質(zhì)評結(jié)果回報后由組長分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，編寫室間質(zhì)評小結(jié)、質(zhì)控報告，以及制定不合格項目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在《歸檔記錄控制清單》上記錄。（五）原則上常規(guī)生化項目、血細(xì)胞計數(shù)、凝血項檢驗項目、化學(xué)發(fā)光等檢驗項目等實驗室間的比對每年進行兩次，其他項目視具體情況每年進行一次。十一、建立質(zhì)量控制內(nèi)審小組：為了保證ISO15189標(biāo)準(zhǔn)在檢驗醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理中的全面落實，真正做到“寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記你所做的，查你所記的，改你所錯的”。向科主任提供改進質(zhì)量的有關(guān)措施和建議，并反饋審查意見。每日對檢驗報告的結(jié)果審查一般由各專業(yè)實驗室組長及任職主管檢驗師參加，嚴(yán)格雙簽名，對有疑問的結(jié)果，有權(quán)向檢驗者提出或令其復(fù)檢等。五、臨床檢驗中危急值的處理。臨床實驗室的作用是為臨床科室提供及時、可信的檢驗信息。為避免此類情況發(fā)生，檢驗科必須加強與護理中心的溝通，護理中心每周都會到檢驗科了解上一周樣本留取的質(zhì)量問題，從源頭解決樣本質(zhì)量問題。為此，必須配備專人從事急診檢驗工作。（二）試劑不足者應(yīng)立即到相應(yīng)供應(yīng)商處請購或到兄弟單位調(diào)劑。一、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)（一）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。（三）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血須一人一針一墊一帶； 微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對病人操作前盡量保持手的清潔。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。應(yīng)定期對實驗室的物體表面、空氣、貴重儀器、實驗器材進行消毒。盛裝針頭、破碎玻璃等銳利器具，必須采用專用利器盒，要保證不會出現(xiàn)破裂、被刺穿等情況。職業(yè)暴露的管理：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、體液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等）污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。（四）實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準(zhǔn)堆放物品、垃圾、裝置或設(shè)備。（八）做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。（十一）不使用破裂或有缺口的玻璃器具，高熱操作玻璃器具時應(yīng)戴隔熱手套。值班人員要做好安全保衛(wèi)工作。四、醫(yī)學(xué)檢驗科應(yīng)有保護患者隱私權(quán)的規(guī)定及處理程序。十、所有的急診檢驗結(jié)果按要求在規(guī)定時間內(nèi)用電話匯報給臨床醫(yī)生，且指令專人負(fù)責(zé)。銷毀前必須經(jīng)科主任審批。（二）事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤，導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會鑒定、認(rèn)定的事件。（六）要經(jīng)常進行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。堅持做室內(nèi)質(zhì)控，作好原始記錄、質(zhì)控圖、失控報告及評價。（五）實驗室在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)主動配合相關(guān)部門做好以下工作：當(dāng)事人報告和患方投訴后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人及時調(diào)查、核實糾紛經(jīng)過；應(yīng)及時組織科內(nèi)討論，對糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進行認(rèn)真分析，明確糾紛性質(zhì)和相關(guān)責(zé)任人，提出整改意見和措施，并在5個工作日內(nèi)形成科室意見，書面報醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理辦公室；對科室討論中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)療糾紛處理辦公室（或?qū)Ｂ毴藛T）提出的整改意見，應(yīng)及時落實，并接受醫(yī)療機構(gòu)行政管理部門的督查。（四）鼓勵專業(yè)人員從事科研工作，在經(jīng)費和時間上，在醫(yī)院規(guī)定的范圍內(nèi)給予必要的傾斜。（十）主動舉行、積極參加前沿科學(xué)或本科重點發(fā)展方向的學(xué)術(shù)交流活動。積極擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的課堂教學(xué)；工作安排以教學(xué)時間為先導(dǎo)，鼓勵以休息時間進行教學(xué)活動。（三）每個月一次到臨床科室聯(lián)系，與臨床科室主任和醫(yī)生互通信息，詳細(xì)記載信息內(nèi)容并簽字。按照進修或?qū)嵙?xí)計劃安排教學(xué)程序。 根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會。（六）提倡科研協(xié)作精神，不僅科內(nèi)各專業(yè)實驗室之間進行協(xié)作，對和本科室承擔(dān)的課題而要求給予協(xié)作者不論課題大小，作者職稱高低，均予協(xié)助，并努力為他們創(chuàng)造條件。在醫(yī)院科教科的領(lǐng)導(dǎo)下、學(xué)科帶頭人的指導(dǎo)下搞好科研工作。（二）本制度制定依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)生部）。嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書完成，發(fā)現(xiàn)差錯及時上報，及時處理，把不良影響減少到最低程度。一般差錯，應(yīng)填寫差錯登記本，并注明差錯性質(zhì)及補救辦法。未經(jīng)允許，不得任意打開。十三、檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。進入住院病案的臨床檢驗報告單隨病歷一同保存，保存期不得少于30年；建立門診病歷保管制度的醫(yī)療機構(gòu)，臨床檢驗門診報告單隨門診病歷一同保存，保存期不得少于15年。不得漏報、錯報。（十四）搬運體積超過5000ml的濃酸試劑時，必須用運載托車。（九）使用煤氣的實驗室，要防止煤氣中毒或失火事件的發(fā)生。（五）專人保管易燃、易爆和劇毒藥品，建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。（3）對職業(yè)暴露進行登記管理，上報醫(yī)院預(yù)防保健部。記錄保存至少3年。（七）醫(yī)療廢物的管理：檢驗科工作人員要明確生活垃圾和醫(yī)療廢物的處理方式不同，需要分開收集。（三）清潔工負(fù)責(zé)檢驗科物品的消毒，醫(yī)療廢物分類收集、特殊處理、包裝、記錄、檢查、運送和交接。使用后的培養(yǎng)基應(yīng)高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理。（五）做好檢驗科、輸血科實驗室臺面、地面、空氣消毒。對試劑應(yīng)經(jīng)常盤存，保證最低庫存量，做到防微杜漸。其他項目：可根據(jù)臨床的具體情況與特點，由領(lǐng)導(dǎo)組織臨床科室與檢驗科商定后列入急診范圍。二、檢驗科值班人員，接到急診檢驗樣本后，抓緊時間進行有關(guān)項目的檢查，并盡快得出檢驗結(jié)果。最重要的是，由于我們及時溝通使一些患者得到了及時有效的救治。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果與臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題？如需要，馬上重留樣本，進行復(fù)查。三、在“危急值”臨床實際應(yīng)用過程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危急值。對檢查的情況記錄在專門的記錄本上。對科室程序文件的修改提出申請，并重訂，報科主任審批簽發(fā)。（九）以 CLIA’88法規(guī)對室間評估的允許誤差和／或根據(jù)生物學(xué)變異確定的偏倚為判斷依據(jù)，由方法學(xué)比較評估的系統(tǒng)誤差（SE）或相對偏差不大于 CLIA’88允許誤差的二分之一和／或根據(jù)生物學(xué)變異確定的偏倚，認(rèn)為不同檢測系統(tǒng)間的系統(tǒng)誤差或相對偏差屬臨床可接受水平。（一）技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織討論并確定比對方案的實施計劃，準(zhǔn)備實驗材料等，檢驗科主任負(fù)責(zé)審批，并確保比對計劃按時執(zhí)行。（五）各專業(yè)組組長根據(jù)本組工作情況，選擇參加室間質(zhì)評的項目；技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)各組計劃，確定本科參加質(zhì)評的項目，制定質(zhì)評計劃，并報檢驗科主任批準(zhǔn)。糾正失控狀態(tài)，重新分析當(dāng)批次的病人樣本。六、室內(nèi)質(zhì)量控制：對檢驗科開展的檢驗項目檢驗程序進行質(zhì)量控制，以保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。四、委托實驗室結(jié)果與報告（一）由檢驗科負(fù)責(zé)向檢驗科服務(wù)的用戶發(fā)布報告。三、檢驗科委托實驗室以一年為評審期限，簽訂一年合作協(xié)議。檢驗科僅對在保存期內(nèi)的樣本進行復(fù)檢或核對，不負(fù)責(zé)對超過保存期或無保存價值的樣本進行復(fù)檢或核對。（七）需要委托到其他外部實驗室檢驗的樣本，由各專業(yè)組負(fù)責(zé)登記在《委托檢驗樣本登記表》上，收取樣本的人員核收后簽字確認(rèn)。（五）送到檢驗科的樣本交給檢驗科樣本接收人員，接收人員進入LIS系統(tǒng)樣本接收模塊，通過掃描送檢清單上批次條碼，LIS系統(tǒng)列出本批次所有樣本。檢測人員在發(fā)現(xiàn)偏離采樣程序的信息時，應(yīng)與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，在檢測中考慮其對檢測結(jié)果影響的重要性，并在報告中注明。要注意樣本標(biāo)識必須與檢驗申請單相符合，嚴(yán)防標(biāo)記錯誤。（五）采樣人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可進行采樣。檢驗科主任負(fù)責(zé)組織人員編寫檢驗樣本采集手冊，醫(yī)護人員和檢驗人員均負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者如何正確留取樣本。試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。自配試劑須以嚴(yán)格校正后方可使用。十九、停用儀器必須請示分管主任或科主任，如果一周不啟動、不保養(yǎng)，扣除專業(yè)主管獎金100元。十二、儀器開啟后，最初應(yīng)仔細(xì)觀察儀器運轉(zhuǎn)是否正常；若出現(xiàn)異常征象，立即關(guān)機；并查找原因或報告相關(guān)工程技術(shù)人員處理。八、設(shè)備責(zé)任人收集需要檢定的計量設(shè)備（如分光光度計、天平、離心機、酶標(biāo)儀等）報技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。特別要注意電源開關(guān)與電纜是否安全。九、艾滋病初篩實驗室工作人員，需取得省衛(wèi)生廳規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。五、中級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作，每周相互承擔(dān)一次小講課。試用期三個月，考核后上崗。（八）樣本處理室職責(zé)。 主管技師職責(zé)：（1）在檢驗科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任技師指導(dǎo)下進行工作；（2）熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢驗科主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護保養(yǎng)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，參加相應(yīng)的診查工作；（3）承擔(dān)教學(xué)、指導(dǎo)和培養(yǎng)技師等工作，具備解決較疑難技術(shù)問題的能力，擔(dān)任進修，實習(xí)人員的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核；（4）及時了解和掌握國內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文；（5）負(fù)責(zé)復(fù)雜項目的檢驗及報告審簽，參加臨床病例討論。搞好進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作、定期檢查實習(xí)及進修計劃的完成情況；（5）負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行科研計劃。各專業(yè)組組長職責(zé)：（1）規(guī)劃及落實本專業(yè)組的發(fā)展計劃，組織編寫各檢驗項目的作業(yè)指導(dǎo)書及儀器的作業(yè)指導(dǎo)書，并經(jīng)常檢查執(zhí)行情況；（2）負(fù)責(zé)制定本專業(yè)組的室內(nèi)質(zhì)量控制方案，每日檢查各檢驗項目的室內(nèi)質(zhì)控情況，分析質(zhì)控數(shù)據(jù)，提出糾錯方法，填寫月質(zhì)控報告；（3）積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，審查、簽發(fā)室間質(zhì)評上報表；分析質(zhì)評成績，提出改進措施，填寫室間質(zhì)評總結(jié)報告；（4）親自參加檢驗工作并掌握特殊檢驗技術(shù)，解決本專業(yè)組的復(fù)雜疑難問題，指派專人審簽本專業(yè)組的檢驗報告；（5）經(jīng)常提供檢驗科“檢驗與臨床通訊”資料，每月交一篇相關(guān)文字資料；（6）向科主任建議安排本專業(yè)范圍內(nèi)的職工進修學(xué)習(xí)，安排實習(xí)人員的學(xué)習(xí)、切實做好帶教工作；（7）結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專業(yè)的科研計劃，不斷引進國內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，開展新項目，提高本專業(yè)的技術(shù)水平；（8）制定本專業(yè)組工作計劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗人員貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度的情況，進行考勤考核，人員安排；（9）負(fù)責(zé)本專業(yè)儀器設(shè)備和各種設(shè)施的管理；負(fù)責(zé)制定本專業(yè)試劑和實驗用品的訂購計劃，負(fù)責(zé)