【正文】 效身份證明后予以協(xié)助。本院醫(yī)務人員進行科研教學一律在病案科閱讀不外借。因此,尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須由醫(yī)務科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協(xié)助。五、防光：配備遮陽設施。庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。5. 防光 窗戶上加遮陽設施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案收集制度 1. 每日出院病人病歷由每科主班護士或護士長整理后，按出院登記保證病歷完整自行送到病案科，并簽字交接。(8) 疑難病例討論(9) 會診記錄 (10) 授權委托書 (11) 住院后72小時病情告知 (12) 輸血協(xié)議 (13) 特殊檢查 (治療)知情同意書 (14) 病危通知單 (15) 輔助報告記錄 (影像、心電圖、超聲心動圖等大報告單) (16) 病理報告或骨髓報告 (17) 檢驗黏貼記錄:包括血單、非血單 (18) 重癥護理記錄 (19) 一般護理記錄 (20) 住院證 (21) 其他 (住院協(xié)議、拒收紅包責任書) (22) 首頁
病歷缺欠登記制度 1. 認真貫徹執(zhí)行《各級醫(yī)院病案管理標準》和《病案書寫的基本規(guī)則和要求》，負責檢查評定病案書寫質(zhì)量。 3. 歸檔工作要堅持核對制，采取歸檔留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，經(jīng)核對無誤后萬可將病案全部推入架內(nèi)。 2. 病案完整性保留。1. 住院病案登記 醫(yī)院在病人入院時，建立該登記，作為長久保存的資料。3. 診斷符合情況登記 (1)登記形式:表格形式。 6. 歸還病歷時病案科人員應按上述要求認真檢查病歷，確保無誤后歸檔。 5. 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件及承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。 六、復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋“病案復印”印記，方可有效。 一、病歷質(zhì)量管理組織、管埋結構建設及作用 1. 由業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、各臨床科主任、總護士長，門診負責人，組成院級病歷質(zhì)量管理委員會。主治醫(yī)師要對中間環(huán)節(jié)質(zhì)量 (病房現(xiàn)崗病歷)負責，對病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量承擔責任。 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控 1. 病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行。(2)重要資料不全、診斷錯誤、治療重大缺陷均為丙級病歷。由主治醫(yī)師以上人員主講和主持，各級醫(yī)師、護士必須參加， 科主任、總護士長根據(jù)科室情況合理安排培訓時間及內(nèi)容。 病歷質(zhì)量在主管院長的領導下，由醫(yī)務科負責全程監(jiān)控、評價、反饋。（一）病歷缺陷界定 1. 一般缺陷(現(xiàn)崗病歷) A. 病歷一般項目(姓名、性別、年齡、住院號)填寫不全或錯誤。處理辦法: 抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況立即通知相關人員整改。 H. 無新生兒查體記錄。 G. 麻醉記錄單復寫頁不清晰及項目不全。 B. 入院記錄24小時未完成，首次病程記錄8小時未完成。 J. 無手術同意書。對病案內(nèi)容缺陷者及時通知責任醫(yī)師進行修正。 4. 總檢醫(yī)師負責終末病歷的病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。 6. 經(jīng)常檢查各種病案書寫情況，做好質(zhì)量監(jiān)控，提出改進意見。 13. 發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室負責人要立即上報醫(yī)務科，并立即封存病歷。病案科應急預案及處置流程為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關規(guī)定，結合科室工作實際，特制定本預案。報警時要說明單位、地點、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。若水勢過大漏水嚴重，應切斷電源，防止漏水漏電傷人。指定專人對各項病案管理軟件進行維護管理，出現(xiàn)問題及時解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進行備份，微機、打印機出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息中心的電話及時維修。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110”電話報警。(5)、火災撲滅后，要組織人員負責保護好火災現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災發(fā)生的原因。，并服從統(tǒng)一指揮。 4. 手術操作按照ICD9CM3的編碼進行編碼工作，在手術分類編碼同時并注重其他學科如內(nèi)科疾病分類，使病歷疾病編碼全面準確。 9. 做好醫(yī)院要求各項統(tǒng)計報表工作。2. 負責病案的收集、整埋、回收、裝訂、檢查和保管工作，督辦病案及時歸檔?？倷z醫(yī)師職責 1. 在主管院長的領導下，總檢醫(yī)師負責全院的病案質(zhì)檢工作，負責檢查評定病案書寫質(zhì)量，并開展病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。病案科工作人員職責 1. 認真執(zhí)行醫(yī)院病案管埋的各項規(guī)章制度。 F. 搶救記錄6小時內(nèi)未完成。 K. 出院記錄治療經(jīng)過不具體。 C. 住院志未按要求時間完成。 D. 無手術、麻醉、輸血知情同意書及病人或家屬簽字。 E. 主任醫(yī)師查房病程記錄無簽字。 出院病人病歷由醫(yī)務科組織人員按相關規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進行評價。、護士的病歷書寫進行考核，考核結果記入個人檔案。三次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，給予全院通報批評，扣除當月考核獎金的處罰。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年舉辦一次全院各科病歷評比展覽活動，并進行獎優(yōu)罰劣?？浦魅螌Ρ究撇v水平要心中有數(shù)。及時完成病歷記錄，不得有遺漏或隨意涂改，不得遺失住院病歷內(nèi)的任何資料，要對病歷的完整性、及時性、可靠性、準確性負責。 3. 復印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。 三、復印病案資料包括: 門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 二、復印病案資料需提供的證明材料 1. 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。 2. 非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷，必要時必須持有單位介紹信、工作證及有關證件經(jīng)醫(yī)務科批準方可摘錄客觀病歷，復印病歷必須按復印病歷制度執(zhí)行，進修醫(yī)師查閱病案需經(jīng)科主任同意，但不得借出病案科。2. 出院病案登記 是永久性的記錄。 5. 不活動病案為3年前病歷，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。6. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。 4. 登記內(nèi)容包括每份終末病歷住院號、患者姓名、病歷缺欠內(nèi)容、出現(xiàn)缺欠人員。 4. 由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在3日內(nèi)再次收回。 4. 住院處為病人建立住院病案并分派一個病案號碼。 (3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。 1. 防火 (1)病案庫房建筑防火，建筑構件符合耐火要求。病案安全保護：一、防火：病案科不準明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時，應當有病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。同時對病案要進行分類管理。（六）因教學需要查閱病歷的，需經(jīng)病案科同意后查閱。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。