【正文】 作可以改善預(yù)后。 25)。 ： 。 癲癇的危險持續(xù)約 48 小時（震顫性譫妄（ DTs）的危險持續(xù)時間超過上述時間），因此，使用單一劑量的苯妥英來預(yù)防其發(fā)生已經(jīng)足夠。 治療 如非下面所列的情況，一個簡單短暫的癲癇發(fā)作無需特殊治療。 在一個大的醫(yī)療中心 ,20%難處理的癲癇患者有 NES。 病史： 試圖記載：前驅(qū)癥狀，誘發(fā)因素，時間，癲癇發(fā)作的環(huán)境，方式，進展過程，發(fā)作當(dāng)中及發(fā)作后的情況，頻率和表現(xiàn)類型。在 15－ 20 分鐘內(nèi)達到高峰，在之后數(shù)小時逐漸降至基線 34－ 36。 定義 44 發(fā)熱性癲癇發(fā)作 發(fā)生于嬰兒或兒童，伴無明顯原因的發(fā)熱，不伴急性神經(jīng)性疾?。òㄔ诮臃N疫 苗期間發(fā)熱時癲癇發(fā)作） 復(fù)雜的發(fā)熱性癲癇發(fā)作 延續(xù)長于 15 分鐘的驚厥，局限性或多發(fā)（每次發(fā)熱性發(fā)作時，驚厥不止 1 次） 簡單的發(fā)熱性癲癇發(fā)作 不復(fù)雜 復(fù)發(fā)的發(fā)熱性癲癇發(fā)作 有不止 1 次的發(fā)熱性癲癇發(fā)作 流行病學(xué) 44 發(fā)熱性癲癇發(fā)作是癲癇中最常見的類型。在發(fā)熱（溫度 ℃）過程中通過注射安定， , PO, q8hrs, 并持續(xù)至熱退后 24 小時可以減少有 1 次或多次發(fā)熱性癲癇發(fā)作病史的兒童的復(fù)發(fā)率 46。 病因 1. 發(fā)熱性癲癇：年輕患者中常見的一個加速因子。 成人驚厥狀態(tài)多數(shù)由部分性發(fā)作全身化時開始。 （心，呼 吸道，腎，代謝性） 4. 引起 SE 的急性損傷造成的 CNS 損害 癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般治療方法 治療的目的為使患者制動，阻止癲癇發(fā)作，識別原因（判斷是否有急性腦損害），如果可能的話治療潛在疾病。 Ca＋，苯妥英濃度， ABG。確信此前已送檢血清以獲取準(zhǔn)確的血糖濃度。若不能靜脈給藥，則可以經(jīng)直腸給予安定溶液。 若 不能靜脈給藥，則可以經(jīng)直腸給予上述劑量。給予下述負 荷劑量后，開始維持（見 268 頁）。 ，嘗試性給予利多卡因觀察療效（通常省略） ●利多卡因 2－ 3 mg/kg 靜脈推注 25－ 50mg/min，若 50－ 100mg 于 250cc D5W 中靜點有效，1－ 2mg/min ＞ 30 分鐘，可插管進行“全麻”（目的位為抑制腦電圖的爆發(fā)）方法見下： 或者 苯并二氮卓 ： ? 大劑量靜點 勞拉西泮（見下） ? 或咪唑安定 （ Versed） :成人： 5－ 10mg 速度 4mg/min， 繼以 － 。 63％的全面強直－痙攣發(fā)作對 苯并二氮卓＋ PHT 有效。 大劑量靜點勞拉西泮： 當(dāng)發(fā)生戊巴比妥治療爆發(fā)性抑制性昏迷時，可用勞拉西泮代替 61。注意：戊巴比妥的使用在美國是受到限制的，因此有必要以其他方法代替。 t1/2＝半衰期； tss＝到達穩(wěn)定狀態(tài)的時間（大約為 5 個半衰期）； tD/C＝停藥時間 (藥物逐漸減量后的推薦停藥時間 )； MDF＝最小給藥頻率。在沒有首次負荷劑量的情況下，大約需 5 個半衰期可達穩(wěn)定狀態(tài)。 口服劑量： 成人：總量為 300－ 600mg/d，分為 BID 或 TID（ MDF＝ qd,若想每天給藥一次，應(yīng)服用苯妥英鈉膠囊或其緩釋形式）。 胃腸外劑量 苯妥英可降低 肌肉收縮力，引起低血壓。 Rx：維持：成人： 200－ 500mg/d (MDF=qd)。 圖 10－ 1 磷苯妥英鹽注射液 磷苯妥英鹽（ FOS）注射液（ Cerebyx）是苯妥英靜脈給藥的一種較 新制劑，用于當(dāng)不能進行胃腸給藥時的短期治療（≤ 5 天）。 PHT 拮抗維生素 D→骨質(zhì)軟化癥和軟骨病。 卡馬西平 （ CBZ）（ Tegretol） 藥物資料 適應(yīng)癥： 部分性癲癇發(fā)作伴或不伴繼發(fā)性全面性發(fā)作。 在下列情況下不應(yīng)服用卡馬西平（若已服用則應(yīng)停藥）： WBC4K， RBC3 106， Hct32％，血 小板 100K，網(wǎng)織紅細胞 %，鐵 150μ g%。靜點形式：在書寫本章時，美國尚無此劑型。副作用包括： ：可通過緩慢加量而減輕 ：通常不需要停藥 ：很少見。 MDF＝ qd。有致畸作用（見下文禁忌癥）。作用效果基本與 PHT 相同，但鎮(zhèn)靜作用很強。劑型：片劑 15mg,30mg,60mg， 100mg。兒童： 15－ 30 mg//kg/d； MDF＝ BID。兒童： 1040mg/kg/d； MDF＝ qd. 劑型 :僅為口服 .膠囊 :250mg，糖漿 250mg/5ml。 苯丙氨酯并非一線用藥。苯丙氨酯為強效代謝抑制劑，因此在與該藥同用時有必要減少苯妥英，丙戊酸鹽或卡馬西平等藥的用量（見表 10－ 10）（一般規(guī)則：減量 1／ 3）。兒童：起始劑量為 , 每 3 天增加。 副作 用 妊娠頭 3 個月不應(yīng)服用此藥（可能有致畸作用）。對原發(fā)性全面性癲癇發(fā)作和部分性癲癇發(fā)作（伴或不伴繼發(fā)性全面性癲癇發(fā)作）有效。 藥物代謝動力學(xué)： 加巴噴丁不被代謝， 93％的藥物完整地通過腎臟排泄，其血漿清除率與肌酐清除率成正比 77。初步統(tǒng)計表明此藥亦可用于對于頑固性全面性癲癇治療的輔助用藥或作為新診斷的部分或全面性癲癇的單一治療用藥 79。 藥物代謝動力學(xué) 79： t1/2 tpeak tss 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) 穩(wěn)定狀態(tài)） 24hrs 47 天 尚未確定 ※ 注意：當(dāng)與 PHT 及 CBZ 同用時半衰期可縮短至 15hrs，而與丙戊酸同用時贈至 59hrs。若患者同時服用酶誘導(dǎo)性 AEDs 及 VA，起始劑量為 25mg PO qod 2 周，然后為 25mg qd 2周，然后↑ 25－ 50mg/d 每 1－ 2 周，直到達到維持劑量100－ 150mg/d（分為 2次服用）。 副作用 嗜睡 ， 眩暈，共濟失調(diào)，疲倦，眼震；均在用藥 2－ 3 周后減輕。 劑量 Rx 成人： 300mg PO 1 天；第 2天 300mg BID，第 3天 300mg TID,然后快速增加到常規(guī)劑量800－ 1800mg 每天 。劑型：片劑： 125， 250mg。 副作用 共濟失調(diào)；昏睡；行為改變。 NB： 氯硝安定通常在數(shù)月內(nèi)作用良好，之后療效逐漸減弱，最后僅剩鎮(zhèn)靜作用。若作為單一用藥可服用用藥范圍的上限。因此，制造商建議請血液科會診。因此在檢查撲癇酮濃度時應(yīng)同時檢查苯巴 比妥的藥物濃度。 副作用 損傷認知功能（可能很輕微，可能比藥物的使用時間至少延長幾個月 45），因此兒童應(yīng)盡量避免使用；鎮(zhèn)靜作用；反常性活動過度（尤見于兒童）；母親若服用苯巴比妥可能會引起新生兒出血。開始用藥時應(yīng)緩慢以見少鎮(zhèn)靜作用。有證據(jù)表明 VA的峰值濃度與 NTD的危險性有關(guān)。 藥物代謝動力學(xué)： t1/2 tpeak tss tD/C 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) （穩(wěn)定狀態(tài)） (停藥 ) （μ g/ml） ※ 8－ 12hrs （無包裹） 1－ 4hrs 2－ 4 天 4 周 50－ 100 90％的丙戊酸（ VA）與蛋白質(zhì)相結(jié)合， ASA 可以使 VA 從血清蛋白上分離。此藥亦獲 FDA 批準(zhǔn)用于偏頭痛的預(yù)防（見 63 頁）。因 活性代謝物卡馬西平－ 10－ 11 環(huán)氧化物可能引起毒性作用，所以必須分離測量。 制劑供應(yīng)：口服形式。兒童： 20－ 30 mg/kg/d。該藥有致畸作用（胎兒乙內(nèi)酰脲綜合癥 69）。供應(yīng)之制劑： 50mg PE/ml 裝于 2 和 10ml的小瓶內(nèi)（分別為 100mg PE 和 500mg PE）。 Rx：成人： 500mg PHT 溶于 50ml NS 制成 10mg/ml 的溶液，滴速為 2ml/min (20mg/min)，總劑量達 18mg/kg（例如：一個 70kg 的病人應(yīng)給葯 1200mg，時間超過 60 分鐘）。成人：＜ 50mg/min，兒童：＜ 13mg/kg/min。 劑量改變 由于在將近治 療濃度時為零級代謝動力學(xué)，小的劑量改變就可以引起大的濃度改變。約 90％的藥物為蛋白質(zhì)結(jié)合物，口服生物利用度為 90％而靜脈給藥生物利用度為 95％。 80％患者的癥狀可以通過單一藥物治療得以控制。 失神癲癇狀態(tài) 一般使用安定即可。 表 10－ 7大劑量靜點勞拉西泮治療癲癇持續(xù)狀態(tài)方案 PHT 濃度 20μ g/ml 和苯巴比妥濃度 40μ g/ml 而不能控制 SE時 戊巴比妥 ：首次劑量 15mg/kg（范圍 5－ 20mg/kg）靜點，速度為 25 mg/min，然后以。 LZP 可終止 97％的 SE,而 DZP 僅能終止 68％的 SE59， LZP 對呼吸的抑制作用也較 DZP 弱。很少使用神經(jīng)肌肉連接阻滯劑（注意：使患者麻痹從而終止其活動而不是阻止癲癇活動本身是不充分的，因為持續(xù)的癲癇活動本身是有害的，見 263頁） 或者 ● 異丙酚 麻醉：資料有限，僅限于難治性癲癇 54。 C. 若正在使用 PHT，而不知道近期藥物濃度：對成人：給予 500mg50mg/min 3．若癲癇仍未控制，可采用下列方法： PHT 劑量為 5mg/kg50mg/min 總劑量可達 30 mg/kg。安定經(jīng)直腸的劑量為 ，最大劑量為 20mg，通常在 10 分鐘左右吸收。 30 分鐘 ,則給予插管全麻 (見正文 ) 方案 1. 給予 苯并二氮卓（主要副作用：抑制呼吸，發(fā)生率約 12％，應(yīng)做好插管準(zhǔn)備）。 全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療 表 10－ 6 總結(jié)了 驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療，下文則對細節(jié)進行進一步說明（調(diào)整后的處理方案 47， 52－ 54）。在陰性的培養(yǎng)結(jié)果排除感染之前應(yīng)對病人實施抗生素治療。經(jīng)鼻套管或 bagvalvemask 吸氧。而死亡率最高的人群為老年患者和因缺氧或 CVA 導(dǎo)致的 SE50。在成人，則結(jié)構(gòu)性病變相對較多，最常見的病因為對已知癲癇患者使用低于治療劑量的 AEDs。 ：約占全面性 SE 的 75％ （跌倒發(fā)作）：尤其見于 LennoxGastaut 綜合征（見 256 頁） ● 部分性癲癇狀態(tài)（通常與解剖異常有關(guān)） （又稱為：癲癇 partialis continuans） ：多數(shù)源自額葉病灶。 治療 在一項研究中，服用苯巴比妥組患者的 IQ 要比服用安慰劑組患者低 點（可信區(qū)間為 95％），而且停止服藥數(shù)月后仍有明顯差異 45。若癲癇發(fā)作不涉及邊緣結(jié)構(gòu)，則不會出現(xiàn) HSP 的大幅上升 40。在 Minnesota Multiphasic Personality Invertory (MMPI) 上 ES 與 NES 的不同表現(xiàn)在疑病，抑郁性歇斯底里和 精神分裂癥等的程度上 32。大多數(shù) NES 是精神性的。 酒精無關(guān)的癲癇病史者。 。酒精停用綜合征可在酒精高峰期幾小時后開始（見 594 頁預(yù)防與治療）。 B. 發(fā)展為晚期外傷后癲癇發(fā)作（即癲癇發(fā)作時間在傷后 7 天以上）。頭外傷后使用苯妥英 2 周可以有效降低早期外傷后癲癇發(fā)作而無明顯副作用 24。酰胺咪嗪（ Tegretol）亦有降低早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率的作用，而對丙戊酸的研究目前正在進行當(dāng)中 16。發(fā)病率：嚴重腦外傷 ＝中度腦外傷＝輕度腦外傷 15。 1周后終止使用抗癲癇藥，除非患者存在特殊情況（見正文）。 結(jié)論為此類腦電圖有一定的預(yù)測價值，并可能成為是否應(yīng)用抗癲癇藥的決定因素。 兒童 在首次發(fā)作的兒童患者中，實驗室及發(fā)射學(xué)檢查均昂貴且作用不大 11。 ％為“癥狀性”癲癇（低鈉血癥，腦膜炎，藥物中毒 …… ） 在對一組新的未 受刺激的癲癇發(fā)作的 244 名患者的前瞻性調(diào)查中，僅有 27％的患者在隨訪中有進一步的癲癇發(fā)作 9， 12。 （麻醉藥），主要與以下藥物相關(guān)： a. 丙氧芬 （ Darvon） b. 度冷丁 （ Demerol）：也可導(dǎo)致精神錯亂。 A. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形。 7． 腦缺血：腦血管意外（見下）。癱瘓通常持續(xù) 1小時左右。也可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。有隨年齡增大而發(fā)作減少的趨勢，多在 5 歲前緩解。 腦電圖顯示多棘波放電。是海馬硬化（一側(cè)海馬細胞減少）的特異性病理基礎(chǔ)。先兆很少見。 B．急性代謝性疾病或中毒時的癲癇發(fā)作：例如酒精中毒。 3．簡單局限性進展為復(fù)雜局限性繼而進展為全身性。 。一種新的部分性發(fā)作的發(fā)生意味著一定結(jié)構(gòu)的破壞，除非有其他方面的證據(jù)。 D． 失神發(fā)作（舊稱：小發(fā)作）：意識障礙，伴或不伴輕度運動異常。癲癇發(fā)作可根據(jù)其類型，病因及癲癇綜合征進行分類。這是一類特殊的發(fā)作類型，并不包括繼發(fā)于局限性發(fā)作的全身性發(fā)作。 F． 無張力性發(fā)作（亦稱為起立不能性發(fā)作或“跌倒發(fā)作”）：突發(fā)短暫的肌張力喪失，可致跌倒。