【正文】 擴(kuò)張和破壞。 五、病理 COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。少數(shù)患者無(wú)咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。 $ W6 ?。 :體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和(或)濕性啰音。 (FEV1/FVC%)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 , I( r。(2)不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展。 (五)血?dú)夥治鰴z查。 0 j( h/ ~+ ~’ bamp。lt。 B。 x1 kamp。amp。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療 1)氧療指征(具有以下任何一項(xiàng)): . Namp。右心功能不全導(dǎo)致水腫。 a/ l2 G( c2 I ]+ g避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗。建議首選吸入型支氣管舒張劑治療 (二)急性加重期治療。quot。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥厚的診斷。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。quot。 p. _5 M( z0 E3 T8 g4)有嚴(yán)重的伴隨疾病。amp。 m5 Y8 k% r2)控制性氧療。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?Hamp。COPD重度或極重度患者急性加重時(shí)，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。 6 t( namp。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，35d后改為口服。 8)血管擴(kuò)張劑。伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者。 , V1 {1 X, X, i. d?有創(chuàng)機(jī)械通氣:在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。lt。其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)。注意識(shí)別并處理伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓等)及[標(biāo)簽:內(nèi)容]amp。 Damp。% u% s2 [ I3 U M. t 6)利尿劑。 9)抗凝藥物。呼吸頻率amp。痰液黏稠或有大量氣道分泌物。呼吸頻率amp。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pHamp。 對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD急性加重病例，通常宜采用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣療法。 2)出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷。 (3)COPD急性加重住院的治療處理。gt。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。 Oamp。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨，噻托溴銨等)。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓 8 塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高院天數(shù)。% u。固有的鼻咽部異常。危及生命的低氧血癥(PaO2amp。呼吸抑制或停止。 ) u2 {% R( R, x: l+ l注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。建議口服潑尼松龍每日3040mg，連續(xù)710d后減量停藥。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。 2 Z1 z ?1 v/ [( B* FNIPPV的應(yīng)用指征: 適應(yīng)證(至少符合下述中的2項(xiàng))為中至重度呼吸困難。心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死)。嚴(yán)重的胃腸脹氣。40mmHg或PaO2/FiO2amp。嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)。注意痰液引流，積極給予排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)。對(duì)于因肺部感染誘發(fā)急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作為由有創(chuàng)向無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化的時(shí)間切換點(diǎn)實(shí)施有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療。lt。gt。近期曾行面部或胃食管手術(shù)。gt。COPD患者有高凝傾向。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。amp。 X9 Y 7 表3 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表 4)支氣管舒張劑。NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。200mmHg)。 有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征:嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)。中至重度酸中毒()和高碳酸血癥(PaCO2 4560mmHg)。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。quot。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素有:近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。quot。 6 u! ~ ]2 n: Jamp。 氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。gt。注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈營(yíng)養(yǎng)。嗜睡，意識(shí)障礙。lt。極度肥胖。 I. t0 Q( R5 x5 V 禁忌證(符合下述條件之一)為呼吸抑制或停止。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿意的療效。對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效40mg，連續(xù)710d后減量停藥。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 1 H0 g3 g/ X, g% c12)其他住院治療措施。)及高碳酸血癥。35次/min。頭面部外傷。25次/min。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。 1 u( P+ [1 e’ c7 I) q/ P9 7)強(qiáng)心劑。 i7 A’ L5)糖皮質(zhì)激素。* V5 U( o6 r* O 重的治療。amp?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO2amp。quot。 6 ]* K0 damp。 7 F。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物(見表3)。 對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。若有條件，應(yīng)3)胸部影像學(xué)、心電圖(ECG)檢查:胸部影像學(xué)檢轉(zhuǎn)入e9 samp。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。輔以康復(fù)治療 / H! t e$ Jamp。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等。 M?靜息時(shí)