【正文】 KPDS. Lancet 1998。 ?避免長期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強效刺激劑如優(yōu)降糖等（一般不超過日最大劑量的 2/3） ?老年患者首選作用較弱的 OAD（如糖適平、格列美脲、瑞格列奈和那格列奈 )或一些長效的 SU如達美康緩釋片等 . ? 1型糖尿病應(yīng)用胰島素血糖控制不穩(wěn)定者或劑量較大者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗高血糖藥 物 ?輕中度腎功能不全者可選擇的 OAD有： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈 諾和龍或孚來迪）、SU格列奎酮和格列美脲、 TZD如羅格列酮和α糖苷酶抑制劑 如拜唐蘋等，根據(jù)情況可選擇。 ? 應(yīng)用胰島素 ,不應(yīng)太遲 ,該用時早用，切忽用時方恨晚?。? 胰島素分泌和代謝 ? 基礎(chǔ)狀態(tài) :血糖 70110mg/dl,分泌 1u/1h；三餐后胰島素分泌量相當與基礎(chǔ)分泌量 。 （ FBG) (2) 初診糖尿病顯著高血糖伴明顯癥狀者 ?空腹血糖越高，胰島 B細胞功能越低 ?短期胰島素強化治療，可改善 B細胞功能 ?何時強化？ ?強化多長時間？ ?胰島素泵或多次皮下注射 ? ?強化治療對遠期代謝控制的影響？ Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994。 ? 持續(xù)時間 1～２個月 ? 空腹血糖 8mmol/L， 餐后血糖 10mmol/L， HbA1c 8%。（ 400U單位 /瓶） ?胰島素的儲存 貯存在 2～ 8度，有效期內(nèi)安全使用。 胰島素治療的“抵抗” 來自患者 1. 懼怕注射帶來的疼痛 2. 給生活帶來一些不便，公眾場合 3. 擔心“低血糖” 4. 認識未到位： 2型糖尿病為“非胰島素依賴性”、所謂的“成癮性”和“依賴性”等 5. 視力障礙，老年高齡 來自醫(yī)務(wù)人員 1. 胰島素應(yīng)用指征掌握不當，該用未用 2. 胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠 3. 沒有時間向病人介紹和解釋 4. 認識未到位； 5 擔心低血糖。21:311318。88:30823089。 2. Herman GA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022。 3. Aschner P, et al. Diabetes Care. 2022。 5%以下 必要時早期聯(lián)合用藥 HbA1c≥ 9% 聯(lián)合口服藥物或短期胰島素強化治療 監(jiān)測血糖： 3～ 6月內(nèi)使HbA1c降至 6。 5. Zerilli T and Pyon EY. Clin Ther. 2022。 6. FDA News: Published October 17, 2022. Accessed August 7, 2022. 2型糖尿病患者中 DPP4抑制劑作用小結(jié) – 防止活性 GLP1降解 1,2 – 改善胰島素分泌 1,2 – 降低胰高糖素水平 1,2 – 不延緩胃排空 2 – 降低餐后血糖 2,3 – 降低空腹血糖 4,5 – 降低 A1C4,5 – 不降低體重 5,6 1. Herman GA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022。30:858867。25:18161825. 艾塞那肽 (Exendin4) – 人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì) – 與人 GLP1約有 50％的同源性 ? 體外試驗中與人 ? 細胞表面 GLP1受體結(jié)合 ,對GLP1受體的激活作用至少和 GLP1相近 ? 能抵抗 DPP4降解滅活作用 艾塞那肽 : 一種腸促胰島素分泌激素擬似物 Adapted from Nielsen LL, et al. Regulatory Peptides. 2022。26:29292940. 腸促胰島素： GLP1 及 GIP GLP1及 GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素： –胰高糖素樣肽 1 (GLP1) ? 主要由位于回腸和結(jié)腸的 L細胞合成和分泌 ? 作用于體內(nèi)多個部位 : 胰腺 β 細胞和 α 細胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等 ? 其作用是通過特異受體介導(dǎo)的 –葡萄糖依賴的促胰島素多肽 (GIP) ? 主要由位于十二指腸和空腸的 K細胞合成和分泌的 ? 作用部位：主要作用于胰腺 β 細胞 。 ? 基因治療 通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)使胰島 B細胞外的體細胞獲得合成、調(diào)控和分泌胰島素的能力，用于治療胰島素缺乏的糖尿病，可望徹底根治糖尿病。若 NPH用量大于 30U/d,?？? 服藥物改胰島素替代治療 （四）胰島素新的給藥途徑 ? 吸入胰島素 胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實用。 目前應(yīng)用的 OAD均可能發(fā)生繼發(fā)性失效，但一些患者經(jīng)短期應(yīng)用胰島素強化治療后，可再獲得對 OAD的反應(yīng)性，而停用胰島素。 CP外周血濃度是胰島素的 5倍 （二）胰島素治療對 2 型糖尿病的有益作用? 糾正體內(nèi)的胰島素不足? 降低高糖和脂毒性對 B 細胞的毒性作用? 改善內(nèi)源性胰島素的分泌，降低胰島素原水平? 增加 B 細胞對 OA D 的反應(yīng)性? 改善周圍組織對胰島素的敏感性? 減輕機體低度的炎癥狀態(tài)? 保護糖尿病患者的內(nèi)皮細胞功能，改善脂代謝 （ 三） 2型糖尿病胰島素的應(yīng)用的指證 1）口服抗糖尿病藥物（ OAD： oral anti diabetic drugs）原發(fā)性失效 OAD藥物原發(fā)失效 (?) 新診斷的糖尿病，用 OAD一月以上 FBG， 劑 量達日最大劑量的 1/2或 2/3以上，排除應(yīng)激等因素。 胰島素促分泌劑 雙胍類 糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮衍生物 胰島素 噻唑烷二酮衍生物 中藥 磺脲類 Glipizide Glyburide Glimepiride 胰島素 人和動物 類似物 2型糖尿病藥物治療 2022 及其以后 二甲雙胍 Glucophage A糖甘酶抑制劑 Precose Glyset 餐時調(diào)節(jié)劑 Prandin 胰島素及口服藥聯(lián)合 口服藥物聯(lián)合治療 噻唑烷二酮 Actos Avandia 120 種可能性 早期聯(lián)合治療方案 如果 3個月后 HbA1Ｃ %* 飲食鍛煉的同時應(yīng) 用聯(lián)合治療 /胰島素 如果診斷時 HbA1Ｃ ≥ 9% 飲食鍛煉的同時應(yīng) 用聯(lián)合治療 /胰島素 0 1 2 3 4 5 6 如果診斷時 HbA1Ｃ 9% 飲食鍛煉的同時應(yīng) 用單一藥物治療 診斷后的月數(shù) 6個月內(nèi)達到 HbA1Ｃ % 的標準 * * 空腹 /餐前血漿葡萄糖 110 mg/dL ( mmol/L) （ 如果沒有條件檢測 HbA1c） ?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機制互補的藥物 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2022。苯甲酸衍生物 瑞格列奈 。 1 (Suppl 1):S32–S40. TZD TZD TZD的主要作用位點 噻唑烷二酮的適應(yīng)癥 適應(yīng)癥 ● 2型糖尿病，肥胖以胰島素抵抗為主 單獨應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用； TZDs+SU， TZDs+Met, TZDs+Acar, TZDs+胰島素 ● IGT ● 多囊卵巢綜合征 降糖藥的藥理機制 噻唑烷二酮類藥 ? 藥理： 增加組織細胞對胰島素的敏感性，使細胞在胰島素的作用下啟動 PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白 4增多，打開葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進入細胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量 （好比往生銹的車軸里上潤滑油） 。 ? IGT干預(yù)治療 ?多囊