【正文】 期： ? ①立即時相： 燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、 5－羥色胺、激肽及前列腺素有關 .在 微靜脈 內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。因此， 防治低血容量休克 (包括預防腎功衰竭 )是休克期的主要矛盾 。 ? 感染的主要 來源： ? (包括環(huán)境、接觸 )及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主， ? 、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關系。此時大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。 ? ，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關鍵。他救時，將傷員按倒，同時用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。切忌口服大量無鹽茶水或單純輸入大量 5％葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。如不能傷后 4小時送到，應就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。 ? ：記錄每小時尿量，必要時測尿比重。 ? ： 燒傷休克的發(fā)生時間與嚴重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關系。因此 收縮壓下降 不是燒傷休克的早期表現(xiàn)， 如 已下降則提示休克已較嚴重 。 ? ： 出現(xiàn)較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。 液體療法是防治燒傷休克的主要措施。 ? 輸液速度 :液量的 1/2在傷后 6～ 8小時內(nèi)輸入， 另1/2在后 16小時均勻輸入。體重 60kg,第 1個24小時輸入量： ? 電解質溶液 50 60 ＝ 3000ml(其中等滲鹽溶液 2022ml，等滲堿性溶液 1000ml，兩者比 2∶1) ? 膠體液 50 60 ＝ 1500ml ? 基礎水份 2022ml ? 輸入總量 6500ml ? 傷后 8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均為第 1個 24小時的一半 ,共 3250ml,后 16小時輸入剩下的3250ml。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過 5％時，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。這時輸液量應嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。尿量共 70毫升，脈搏 150次 /分，呼吸 24次 /分。 ? 近 30年來燒傷感染一直占 燒傷死亡原因 的首位。 (一 )燒傷創(chuàng)面膿毒癥： ?根據(jù)我國幾所軍醫(yī)大學 9329例燒傷病例統(tǒng)計分析燒傷死亡原因中感染居首位 (%)。 ? 吸入性損傷導致肺部感染。 ? 診斷： 可根據(jù)上述 2～ 3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不必等待血液細菌培養(yǎng)結果。 ? ，維護機體的防御功能， 保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。 ? 在用藥方法上，要 盡早用 ， 用量足 ，稀釋在 100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素單獨給予。 ? 注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持 Hb100g/L以上，血漿白蛋白 30g/L以上 ,肌注丙種球蛋白 ,皮下注射轉移因子。 ?Ⅰ 度燒傷：屬紅斑性炎癥反應，外用紅花油。燒傷組織由開始的凝固性壞死經(jīng)液化到與健康組織分離，需要 2～ 3周，在這一過程中隨時都有侵入性感染的威脅，近年的治療多采用積極的手術治療，包括早期 切痂（切除深度燒傷組織達深筋膜平面）或 削痂 （削除壞死組織至健康平面）并立即皮膚移植。一般在死后 6小時內(nèi)切取，愈早愈好。大面積 Ⅲ 度燒傷，應有計劃地分期分批清除焦痂植皮，爭取在傷后6～ 7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。 ? (二 )強酸燒傷 :常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。 ? 處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復蓋浸入水中，用 1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用 2－ 3％碳酸氫鈉液中和磷酸。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。有時需要進行皮瓣移植（帶蒂或游離），有利于未切除干凈的間生態(tài)組織的活存，達到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋， 2～ 3天后，啟視創(chuàng)面，如有壞死組織，可進一步清創(chuàng)（有時需反復 2～ 3次）待創(chuàng)面干凈后，再進行游離植皮。 ?了解內(nèi)容：冷傷病因、病理、臨床表現(xiàn)、急救處理和預防方法。 ?掌握內(nèi)容：燒傷的病理，燒傷的深度和面積對機體的影響。由于肌肉和血紅蛋白的廣泛損害大量血紅蛋白和肌紅蛋白釋放在酸血癥下，很容易沉積于腎小管導致腎功能衰竭，因此， 早期補液量應高于一般燒傷；補充碳酸氫鈉以堿化尿液 ；利尿保護腎功能。 ?臨床表現(xiàn)： ? :輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識喪失 。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產(chǎn)生損害。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。 ? （二）皮瓣移植：用于功能部位的創(chuàng)面修復 ? ： ? ： ? （三）大面積 Ⅲ 度燒傷的植皮術： ? (1)大張異體 (種 )皮開洞嵌植自體皮 ? (2)自體微粒植皮 ? 在解決大面積 Ⅲ 度燒傷自體皮嚴重不足的方面，研究如何延長異體皮的存活時間，還有體外培養(yǎng)人表皮細胞與含表皮細胞與真皮細胞的復合皮，以及現(xiàn)代的組織工程技術，值得關注。 ? 此外，各種方法貯存的皮片，如 液氮儲存皮 為保存著皮膚活力的代用品。 ? 如仍遇自體皮供應不足的困難，則大面積 Ⅲ 度燒傷的創(chuàng)面可分期分批進行手術。 ? 6－ 8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。這是當前抗感染的另一個焦點。 ? 、水、電解質紊亂的糾正、臟器功能的維護等綜合措施均屬重要， 這是防治感染的基礎。因此應反復做細菌培養(yǎng)以掌握創(chuàng)面的菌群動態(tài)和其藥敏情況，一旦發(fā)生感染，及早用藥。 T抑制細胞在敗血癥時數(shù)量增加。 Curling潰瘍（柯林氏潰瘍） ?應激性潰瘍 ?Curling潰瘍（柯林氏潰瘍） ：嚴重燒傷后的胃或十二指腸潰瘍。 有兩個高峰： ? 第一個高峰： 水腫回吸收期 （傷后 3～ 7天）； ? 第二個高峰： 脫痂時 (10～ 20天 )。 ? 處理原則與敗血癥同。 ? 第 2個 24小時輸入量 :電解質溶液 2022ml，膠體液 1000ml，水份 2022ml，共 5000ml。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則不要誤認為是疼痛所致，應加速輸液，尤其是輸膠體液。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時，應迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。 返回 ? (2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標： 按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執(zhí)行中必須 依據(jù)傷員病情特點、年齡、體質強弱，開始輸液治療的早晚 等，作適當?shù)恼{(diào)整，達到下列臨床監(jiān)測指標。 ?③ 小兒輸液公式 :燒傷后第 1個 24小時輸液量 ～ ． 1％ Ⅱ 、 Ⅲ 度面積，嬰幼兒為 2ml，膠體與電解質液比例以 1:1較妥 (小兒體重小，要盡量滿足其血或血漿用量 )。 ? 水份： 系指 5％或 10％葡萄糖溶液。 過少 則達不到抗休克的目的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細血管充盈不良。當然尚與抗利尿激素和醛固酮增多有關。 ? ： 主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。 ? ，及早施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。估計燒傷面積與深度。眼燒傷時應沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。 ? ： 燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。用清潔水 (如自來水、河水、井水等 )，水溫 5～ 20℃ ，冷敷或浸泡創(chuàng)面，需持續(xù) 1/2～ 1小時，以取出后不痛或稍痛為止。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間，有的還需要作整形手術。 (三 )修復期 ? 傷后第 5～ 8天開始，直到創(chuàng)面痊愈 稱為 修復期 。 ? 傷后 3～ 10天，正值 水腫回收期 ，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，早期更易爆發(fā)全身性感染，預后非常嚴重。 (但滲出持續(xù)的時間一般 36－48小時嚴重燒傷甚至可達 72小時 )， 燒傷后 24－ 36小時后水腫開始回收 ，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)皺，血壓趨向穩(wěn)定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為 水腫回收期 。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質的含量相當于血漿蛋白濃度的 50～ 80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，身體