【正文】 內(nèi)臟器官或真菌血癥 表淺感染 深部感染 真菌感染的種類 真菌血癥 小結(jié) ？ ？ 3. 真菌感染的分類 講座內(nèi)容 真菌的基礎(chǔ)知識 真菌病的分類 真菌病的診斷 常見真菌病的流行病學(xué)及診斷治療 常用抗真菌藥物 真菌感染診斷 臨床診斷 ? 流行病學(xué)史：有真菌感染的 危險因素 ? 臨床表現(xiàn) ： 癥狀及體征：局部 鵝口瘡 肺部體征等 全身 發(fā)熱 低血壓等 特殊檢查 曲霉菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn) 食道念珠菌的喉鏡檢查等 真菌感染 實(shí)驗(yàn)室診斷 ? 直接鏡檢 ? 真菌培養(yǎng) ? 血清學(xué)檢測 ? PCR 實(shí)驗(yàn)室檢查 直接鏡檢 –臨床標(biāo)本直接鏡檢 ? 革蘭氏染色 酵母菌陽性 ? 氫氧化鉀 (KOH)標(biāo)本 ? 墨汁標(biāo)本 隱球菌 ? 其它染色，組織病理學(xué) 直接鏡檢 口腔念珠菌病氫氧化鉀標(biāo)本 新生隱球菌的腦脊液墨汁染色 實(shí)驗(yàn)室檢查：組織病理學(xué) 曲霉菌的組織病理學(xué) 菌絲 孢子 實(shí)驗(yàn)室診斷 培養(yǎng) 臨床標(biāo)本培養(yǎng)，分離和鑒別真菌 ? 菌落形態(tài)不一樣：霉菌 酵母菌 ? 真菌的最終鑒定方法依賴于這種有機(jī)體酵母菌還是霉菌。m 真核生物 具有核膜限制的細(xì)胞核 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、液泡等 存在固醇 多聚糖（ 葡聚糖 、甘露聚糖、殼多糖等） － 原核生物 無細(xì)胞核 無 缺乏固醇 肽聚糖 真菌細(xì)胞膜 ? 真菌細(xì)胞膜最主要的固醇是 麥角固醇 ? 人類的細(xì)胞含有 膽固醇 ? 多烯類 ：與真菌細(xì)胞固醇類形成復(fù)合體 如兩性霉素 B ? 唑類 ：抑制麥角固醇合成，如氟康唑、伊曲、伏立康唑 ? 有一定的 交叉作用 ，可作用于人體的細(xì)胞膜，產(chǎn)生毒性 真菌細(xì)胞壁 ? 真菌細(xì)胞壁：多聚糖，如 葡聚糖 等 ? 葡聚糖的合成發(fā)生在細(xì)胞膜水平， 葡聚糖合成酶 激發(fā)葡聚糖的合成 ? 棘白菌素（科賽斯）： 葡聚糖合成酶抑制劑 ，一類抑制真菌細(xì)胞壁葡聚糖合成的抗真菌藥物。 小結(jié) ？ ？ ，真菌培養(yǎng)的主要限制性是什么？ ，血清學(xué)檢查的起什么作用？ 講座內(nèi)容 真菌的基礎(chǔ)知識 真菌病的分類 真菌病的診斷 常見真菌病的流行病學(xué)及診斷治療 常用抗真菌藥物 真菌是院內(nèi)感染常見微生物 ?占 院內(nèi)感染的 % ?血液感染的第四位 ?腫瘤病人發(fā)病率為 8% ?嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷病人高達(dá) 16% ?死亡率高 真菌感染的流行病學(xué)概況 ? 念珠菌是感染中最常見的真菌。在 4276位患者中，出現(xiàn) 42例 CBSIs。18:1936。內(nèi)窺鏡檢查的典型發(fā)現(xiàn)為類似鵝口瘡的白色隆起斑塊，伴有食道粘膜的嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)。也可以侵入性肺部感染的形式出現(xiàn)。 影響因素 詳細(xì)舉例 宿主方面因素 宿主防御功能降低（如白細(xì)胞減少癥，免疫功能受抑）；有潛在性疾病 藥物代謝動力學(xué) 藥物用量不足；藥物對感染部位的穿透力不夠；聯(lián)用藥物間的相互作用；由于蛋白結(jié)合使游離藥物減少 感染部位 為引流膿腫；存在外源性異物（如血管內(nèi)導(dǎo)管或修復(fù)用心臟瓣膜） 病原體 毒素釋放或其它毒性因子；通過進(jìn)入一安全位置（如細(xì)胞內(nèi)間隙）逃避宿主免疫機(jī)制 抗真菌藥物分類 細(xì)胞膜 多烯類：兩性霉素 B 制霉菌素 唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 核酸合成 核苷擬似物：氟胞嘧啶 ：棘白菌素 The Acceleration of Antifungal Drug Discovery 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2022 2022 Lipid AMB Formulations Terbinafine of drugs 5FC Miconazole Ketoconazole Year Fluconazole Itraconazole Caspofungin Voriconazole Micafungin Anidulafungin Posaconazole MoAbs? 多烯類 –兩性霉素 B 多烯類穿透真菌細(xì)胞壁，并與真菌細(xì)胞膜中麥角固醇結(jié)合，也可與人類細(xì)胞膜中的膽固醇結(jié)合 1. 活性譜廣泛， 對大多數(shù)真菌有抗菌活性 2. 毒性大，尤其是腎毒性 。 棘白菌素 協(xié)同作用 兩性霉素 B抗菌譜 兩性霉素具有廣譜抗菌活性，對絕大部分重要真菌病原體均有 作用 ? 念珠菌屬 除葡萄牙念珠菌，高里氏念珠菌 ? 曲霉菌屬 常需要高劑量藥物治療 ? 新生隱球菌 ? 毛霉菌屬 ? 皮炎芽生菌屬 ? 夾膜組織胞漿菌 ? 球孢子菌屬 ? 巴西釀母菌 ? 馬氏青霉菌 兩性霉素 B的劑型 ? 局部用于皮膚念珠菌感染 ? 口服懸液可應(yīng)用于口咽部念珠菌感染 ? 靜脈劑型 ? 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽（ DOC） ? 脂質(zhì)體兩性霉素 B，融入一閉合、球形脂質(zhì)體磷脂雙分子層 ? 兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體（ ABLC），包裹于帶狀層脂質(zhì)中 ? 兩性霉素 B膠體懸液（ ABCD），與硫酸膽固醇酯結(jié)合形成小的平滑脂質(zhì)盤 兩性霉素 B的適應(yīng)癥 ? 兩性霉素 B DOC： – 用于治療嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性 曲霉菌病、念珠菌病、隱球菌病 、 毛霉菌病、 芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、南美芽生菌病和孢子絲菌病。 ? 抗菌譜：新生隱球菌、對白色、熱帶和近平滑念珠菌等也有抗菌活性。靜脈劑型。 ? 肝酶水平升高 ( 13%)。很長；因此可允許每日一次給藥 。44:151–162。 Fluconazole Prescribing Information. Sanford Guide 2022 伊曲康唑 對念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌 有抗菌活性 細(xì)胞色素 P450 3A4系統(tǒng)的高效抑制劑 – 與某些藥物聯(lián)用會導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件 ， 禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者。44:368–377。 科賽斯的副作用 已報告與藥物有關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常一般都是輕微的，極少導(dǎo)致停藥 科賽斯 其他同類藥 Micafungin Mycamine174。 科賽斯 ? 葡聚糖合成抑制劑通過抑制細(xì)胞膜中的 β－（ 1， 3）－葡聚糖合成酶阻斷葡聚糖的合成 ? 由于其作用機(jī)制與麥角固醇無關(guān)，葡聚糖合成抑制劑因而能與兩性霉素 B及唑類聯(lián)用以治療感染。伊曲康唑如與利福平、利福布丁、異煙肼等聯(lián)用，其血清水平降低。 ? 尚可用于行