【正文】 ├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤ │ 企業(yè)負(fù)責(zé)人 │ │ 職稱 │ │ 學(xué)歷 │ │ 專業(yè) │ │ ├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤ │ 異地生產(chǎn)場(chǎng)地負(fù)責(zé)人 │ │ 職稱 │ │ 學(xué)歷 │ │ 專業(yè) │ │ ├───────────┼──┴──┴───┼───┼───┴──┴───────┤ │ 聯(lián) 系 人 │ │ 聯(lián)系 │ │ │ │ │ 電話 │ │ ├───────────┼─────────┼───┼──────────────┤ │ 傳 真 │ │ 電子 │ │ │ │ │ 郵件 │ │ ├───────────┼─────────┴───┴───────────── ─┤ │ 企業(yè)類別 │ 二類 □ 三類 □ │ ├───────────┼───────┬─────────┬──────────┤ │ 注冊(cè)資本 │ │ 醫(yī)療器械專營(yíng)企業(yè) │ 是 □ 否 □│ ├───────────┼───────┴───┬─────┴───┬──────┤ │ 隸屬單位 │ │ 企業(yè)性質(zhì) │ │ ├───────────┼───────────┴───────── ┴──────┤ │ │ │ │ 異地生產(chǎn)范圍 │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────────────────────┤ │ │ │ │ 異地產(chǎn)品品種 │ │ │ │ │ └───────────┴────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────┐ │ 異生產(chǎn)場(chǎng)地基本情況 │ ├─────────┬────────┬─────────┬───────────┤ │ 職工總數(shù) │ │ 技術(shù)人員 數(shù) │ │ ├─────────┼──────┬─┴─────────┴───────────┤ │ │ 建筑總面積 │ 其 中 │ │ ├──────┼─────┬─────┬─────┬─────┤ │ 異地生產(chǎn)場(chǎng)所 │ │ 生產(chǎn)面積 │ 凈化面積 │ 檢驗(yàn)面積 │ 倉儲(chǔ)面積 │ │ 狀況（ m2） │ ├─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┴─────┤ │ 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況 │ 總?cè)藬?shù) │ │ 技術(shù)人員數(shù) │ │ ├─────────┼──────┴─────┴─┬───┴───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 企業(yè)意見 │ │ │ │ │ 法定代表人簽字： │ 企業(yè)蓋章： │ │ │ │ │ │ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │ ├─────────┼──────────────┴───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 審核意見 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 簽字： 年 月 日 │ ├─────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 注冊(cè)地省級(jí)（食品） │ │ │ 藥品監(jiān)督管理部門 │ │ │ 意見 │ │ │ │ │ │ │ 年 月 日（蓋章） │ ├─────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ 備 注 │ │ │ │ │ └─────────┴──────────────────────────────┘ 注：本表一式四份，書寫工整 附件 5：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請(qǐng)表（格式） 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請(qǐng)表 ┌─────────┬──────────────────────────────┐ │ 企業(yè)名稱 │ │ ├─────────┼─── ──────────┬────┬───────────┤ │ 原牛產(chǎn)企業(yè)許可證 │ │ 批準(zhǔn)時(shí)間 │ │ │ 編號(hào) │ │ │ │ ├─────────┼─────────────┼────┼───────────┤ │ │ │ 郵政編碼 │ │ │ 注冊(cè)地址 │ ├────┼───────────┤ │ │ │ 電 話 │ │ ├─────────┼─────────────┼────┼───────────┤ │ │ │ 郵政編碼 │ │ │ 生產(chǎn)地址 │ ├────┼───────────┤ │ │ │ 電 話 │ │ ├─────────┼───┬────┬───┬┴───┬┴──┬────┬───┤ │ 法定 代表人 │ │ 職稱 │ │ 學(xué)歷 │ │ 專業(yè) │ │ ├─────────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼───┤ │ 企業(yè)負(fù)責(zé)人 │ │ 職稱 │ │ 學(xué)歷 │ │ 專業(yè) │ │ ├─────────┼───┴────┴───┼────┼───┴────┴───┤ │ 聯(lián) 系 人 │ │ 聯(lián)系電話 │ │ ├─────────┼────────────┼────┼────────────┤ │ 傳真 │ │ 電子郵件 │ │ ├─────────┼────────────┴────┴────────────┤ │ 企業(yè)類別 │ 二類 □ 三類 □ │ ├─────────┼────────────────┬─────┬───────┤ │ 隸屬單位 │ │ 企業(yè)性質(zhì) │ │ ├─────────┼────────────────┴─────┴────── ─┤ │ 生產(chǎn)范圍 │ │ ├─────────┼──────────────────────────────┤ │ 生產(chǎn)品種 │ │ ├─────────┴──────────────────────────────┤ │ 企 業(yè) 基 本 情 況 │ ├─────────┬───────────┬─────────┬── ──────┤ │ 注冊(cè)資本 │ │ 醫(yī)療器械專營(yíng)企業(yè) │ 是 □ 否 □ │ ├─────────┼───────────┼─────────┼────────┤ │ 職工總數(shù) │ │ 技術(shù)人員數(shù) │ │ ├─────────┼──────┬────┴─────────┴────────┤ │ │ 建筑總面積 │ 其 中 │ │ 企業(yè)場(chǎng)所 ├──────┼─────┬──── ─┬─────┬─────┤ │ 狀況（ m2） │ │ 生產(chǎn)面積 │ 凈化面積 │ 檢驗(yàn)面積 │ 倉儲(chǔ)面積 │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────┼─────┼─────┴──┬──┴─────┤ │ 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況 │ 總?cè)藬?shù) │ │ 技術(shù)人員數(shù) │ │ ├─────────┼──────┼ ─────┴─┬──────┴┬───────┤ │ │ 產(chǎn)品名稱 │ 管理類別 │ 類代號(hào) │ 產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào) │ │ ├──────┼───────┼───────┼───────┤ │ 產(chǎn)品情況 │ │ │ │ │ │ （可另加附頁） ├──────┼───────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├── ────┼───────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼───────┼───────┤