【正文】 煙霧或有害氣體吸入。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。 2．肺功能下降的速度減緩。 2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 3．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 【 治療原則 】 1．治療目標(biāo)： (1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。療程短于１ 4 天不必逐步減量。治療原則為供氧。 4．胸痛。 【 輔助檢查 】 1．確立診斷：胸部Ｘ片。 2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索： (1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。 (2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。嚴(yán)重病例需選用第 2 或第 3 代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。 (2) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子 ,培養(yǎng)鑒定菌種 ,血中嗜酸細(xì)胞增多 ,見于肺曲菌病。 【 治療原則 】 放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。 3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日 4～ 8g，分次給藥。 2．專科檢查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質(zhì)，范圍。 (2) 急起型： 2～ 3 日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。 3．復(fù)方新諾明：每日口服 3～ 5g，共服 14 天，加碳酸氫鈉，多飲水。 (2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。 2．胸部 X 線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日 160～ 240 萬 u，分 2～ 3次肌注。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、 感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。 5．其他需鑒別疾病的病史詢問。留晨痰 3 口，分裝 1 次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰 1次以判斷療效。 (2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無癥狀，少數(shù)有結(jié)核 中毒癥狀。 (2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。 (2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。 (4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（ PACO2）升高、氧分壓（ PAO2）和氧飽和度（ SaO2）的降低。包裹性積液為胸壁側(cè)“ D”字影。 5．肺部、縱膈腫瘤。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。即： 2H3R3Z3/2H3R3 或 2H3R3Z3/2H3E3 （ 3） 復(fù)治痰陽性方案： 對(duì)象為： 1）初治后復(fù)發(fā)。 而 1978年全國(guó)Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。 2．胸部影像學(xué)檢查： (1) 胸 X 線片：早期可無異常。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 7．放射性核素掃描：用 67鎵核素技術(shù)檢查， 67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá) 90％。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 12 頁 共 38 頁 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。但 SACE 增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。 Ⅲ期：僅見肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核； 3．淋巴瘤； 4．肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。其中 以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 (2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它 惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫。 (3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表 現(xiàn)。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 4．外科治療： (1) 栓子摘除術(shù)； (2) 腔靜脈阻斷術(shù)。 癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。 (3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音。 4． B 超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位， 特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。 4．臨床上結(jié)核胸積液多見，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。 (3) 大笑或劇烈咳嗽。 3．呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 (2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。 3．器械檢查： (1) 胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。 【 治療原則 】 1．排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。 (4) 負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。 3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓海蜃鞯臀焕唛g切開水封瓶閉式引流。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。 2．軟腭弓低，咽腔狹小。 2．意外事故，如駕車時(shí)打磕睡致車禍。 （ 1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。 3．多導(dǎo)睡眠圖檢查 (Polysomnography,PSG)測(cè)定睡眠中的 EEG、 ECG、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。 【 分 型 】 1．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)消失。 【 癥 狀 】 1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實(shí)。 5．縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入 95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。 2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。 (2) 人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。 (3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。 (2) 患側(cè)叩診呈鼓音。 【 輔助檢查 】 1．胸部 X 線檢查。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 18 頁 共 38 頁 (4) 紫紺。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。一般可通過胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。 2．器械檢查： (1) 胸片； 中國(guó)最大的管理資源中心 第 17 頁 共 38 頁 (2) B 超； (3) 胸部 CT； (4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞； (5) 痰細(xì)菌學(xué)檢查； (6) PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查； (7) 胸膜活檢； (8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查； (9) 心電圖檢查。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。 （ 陳升汶 ） 第十三節(jié) 胸 腔積液 【 病史采集 】 病因： 1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。 2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。亦可見肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 (6) 胸腔鏡檢查。 2．?？茩z查：早期可無陽性體征。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 5． OT或 PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 0 期：肺部 X 線檢查陰性。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 2．病因未明的間質(zhì)性肺病：目前尚無理想的治療方法。 4． CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（ FVC）、肺總量（ TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 3．癥狀： (1) 進(jìn)行性加重的氣急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有 呼吸衰竭表現(xiàn)。其方案為：選用過去使用過，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成 3～ 5 種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。 3） 體重≤ 40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為 1500 毫克 /次。中毒癥狀重或心肺功能不全者 臥床休息。 【 鑒別診斷 】 1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。 (2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。 (5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。 (5) 多數(shù)血沉增快、急性病人 PPD 可呈陰性。 (5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽性。 (2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。 (3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。女性還要詢問月經(jīng)史。 （ 2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青 霉素 80萬ｕ加生理鹽水稀釋至 10ml的溶液。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 8 頁 共 38 頁 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 2．?？茩z查： (1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。 5．纖維支氣管鏡毛刷 、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開胸肺活組織檢查。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。 （ 陳升汶 ） 第六節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染 艾滋病患者，容易繼發(fā)肺部感染，以卡氏肺孢子蟲、真菌、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見。也可用氣霧吸入。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。 2．器械檢查： (1) 胸部 X 線； (2) 纖維支氣管檢查； (3) 肺組織活檢。 2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。 (2) 輕癥者可口服抗 生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。 (5) 支原體肺炎多見 15～ 30歲的青少年。 (2) 血 象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 4