【正文】 ： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 ；藥品價(jià)格昂貴。 5．門診只能選擇非限 制類抗菌藥物，確因病情需要使用限制類抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。對(duì)于無(wú)法住院而留門診觀察治療的患者，應(yīng)根據(jù)本院近期藥物敏感情況，選用有效的抗菌藥物。 三、藥事管理組要經(jīng)常組織抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)、教育與考核，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作； 四、要將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系，具體考核指標(biāo)參見表 。 1 二 在具備細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的檢驗(yàn)條件下，住院病人開始抗菌藥物治療前，應(yīng)采集合適的標(biāo)本，用合適的培養(yǎng)基保存并及時(shí)送檢。 1 八 嚴(yán)格抗菌藥物預(yù)防性使用，手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須按指引執(zhí)行。 1 管理流程： 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織制定使用抗菌藥物的管理制度→醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)實(shí)施及定期監(jiān)督工作，不定期下科室進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科、藥劑科上報(bào)藥事管理委員會(huì)→醫(yī)務(wù)科提交糾正及整改意見→全院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)→臨床各科進(jìn)行整改。皮試液的配置和保存及皮試方法嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范 。 表 臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 一 合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用。醫(yī)院藥事管理組應(yīng)根據(jù)我院具體情況的變化，對(duì)《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行修訂，使之與我院臨床實(shí)際情況相符。使用時(shí)間超過(guò) 1 周以上，病情末能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察治療，并進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 （一）分級(jí)原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選 用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清 除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。 4. 藥物主要由腎排泄， 肝功能減退者不需調(diào)整劑量。 二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 ） 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 ） （一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的 品種。 2. 清潔 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 （三）給藥途徑： ，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。醫(yī)院抗菌 藥物 臨床應(yīng)用 管理 制度 為加強(qiáng)我院抗菌藥物使用環(huán)節(jié)管理，規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)合理、安全用藥。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2種以上病原菌感染。 2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（ 1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（ 2）手術(shù)涉及重要臟器 ，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。對(duì) 手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) )減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。