預防接種不良反應報告制度(存儲版)
【正文】 或發(fā)生說明書未載明的不良反應，請繼續(xù)填寫以下內容： 藥品情況藥品名稱劑型商品名規(guī)格生產企業(yè)批號有效期患者情況處理情況處理結果地址郵政編碼聯系人電話/傳真填報日期年月日請貴客戶填好此表并在一周內傳真或寄回本公司，多謝合作！藥品不良反應報告表格編號：企業(yè)名稱：電話：報告日期：年月日患者姓名性別：男□女□出生日期：年 月 日民族體重(kg)國家藥品不良反應： 有□無□不詳□病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應情況：有□無□不詳□原患疾?。翰涣挤磻Q：不良反應發(fā)生時間：年 月 日不良反應的表現：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈□好轉□有后遺癥□表現： 死亡□直接死因□死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導致后遺癥□導致死亡□關聯性評價省級ADR監(jiān)測機構：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名： 國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名：商品名國際非專利名生產企業(yè)批號劑型進貨渠道生產日期 懷疑引起不良反應的藥品并用藥品曾在國內、外發(fā)生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況）國內：國外：其它：報告人單位：職務：報告人簽名：第五篇：藥品不良反應報告制度藥品不良反應（事件）報告管理制度一、藥品不良反應（ADR），主要是指合格藥品在正常用法用量情況下出 現與用藥目的無關的或意外的有害反應。藥房工作人員發(fā)藥時，應注意詢問患者有無藥品不良反應史，講清必須嚴格按藥品說明書服用，如用藥 后有異常反應，要及時停止用藥并向醫(yī)生咨詢。四、一經發(fā)現可疑藥品不良反應需詳細記錄、調查，按規(guī)定要求對典型 病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并按規(guī)定報告, 嚴重、罕見的或新的藥品、醫(yī)療器械（事件）不良反應病例，最遲不超過 15 個工作日，其他的不良反應于 30 天內上報。d、不良反應（ADR）處理方案（措施）的制定◆、各部門根據各種調查文字資料做出決定，或主持召開由生產廠商、業(yè)務部、質量管理部（必要時請有經驗的臨床醫(yī)生）參加的專題會，進行分析研究，提出處理方案（措施）；◆、各部門根據ADR的調查結果或專題會的討論結果在1個工作日內提出詳細的處理方案（措施）；◆、各部門將處理方案（措施）提交副總經理及總經理批準（審核批準應在1個工作日內完成）；e、處理方案（措施）的執(zhí)行◆、各執(zhí)行部門根據批準的處理方案（措施）按時間要求處理，并將處理進展情況及時反饋給質量管理部、行政經理及總經理；◆、質量管理部負責對各執(zhí)行部門的執(zhí)行情況進行跟蹤、監(jiān)督、檢查及協調、指導；◆、時間要求：與用戶、病人和醫(yī)生進行溝通、解釋應在3個工作日內完成；退貨或換貨應在3個工作日內完成；緊急回收決定下達后，業(yè)務部立即執(zhí)行公司《售出藥
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