【正文】 通透性增加，促使肺水腫發(fā)生(fāshēng)。,四、淹溺(yān n236。,四、淹溺(yān n236。 （二）心電圖檢查 心電圖顯示竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變、室性心律失?；蛲耆孕呐K傳導(dǎo)阻滯。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查。 2.心肺復(fù)蘇 心搏呼吸停止者，立即現(xiàn)場施行CPR，氣管內(nèi)插管和吸氧。,（二）院內(nèi)處理 1.供氧 吸入高濃度氧或高壓氧治療，根據(jù)病情采用機(jī)械通氣。 2.復(fù)溫 體溫過低者，可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，使中心體溫至少達(dá)到30~35℃。 5.處理并發(fā)癥 對合并驚厥、低血壓、心律失常、肺水腫、ARDS、應(yīng)激性潰瘍伴出血、電解質(zhì)和酸堿平衡失常者進(jìn)行相應(yīng)處理。xu233。ng)。 患者于當(dāng)日下午在南內(nèi)環(huán)橋附近游泳，于下午5時許不慎溺水，由其朋友救起，當(dāng)時神志清楚，有嘔吐胃內(nèi)容物，朋友訴有“嘔血性物”，急送至省中醫(yī)學(xué)院附屬(f249。ngl236。,第九十七頁，共一百五十五頁。,五、電擊傷(jī shānɡ),第九十九頁，共一百五十五頁。 電弧是由高壓電產(chǎn)生的，溫度可高達(dá)3000~ 4000℃。部分患者有心肌和心臟傳導(dǎo)(chu225。電流通過途徑的組織和器官可發(fā)生隱匿性損傷。ng)心律扮演和心功能障礙；吸入性肺炎和肺水腫；消化道出血或穿孔、麻痹性腸梗阻；DIC或溶血；肌球蛋白 尿或肌紅蛋白尿和急性腎衰竭；骨折、肩關(guān)節(jié)脫位或無菌性骨壞死；大約半數(shù)電擊者有單或雙側(cè)鼓膜破裂、聽力喪失；燒傷處繼發(fā)細(xì)菌感染。對心律失常者，選用相關(guān)抗心律失常藥。z)超過30~40 mmHg，需要行筋膜切開減壓術(shù)。,五、電擊傷(jī shānɡ)——預(yù)防,第一百零八頁，共一百五十五頁。lǐ)性原因,第一百一十頁，共一百五十五頁。,全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。)檢查,第一百一十三頁，共一百五十五頁。,腎功能異常(y236。ngjiě)——輔助檢查,第一百一十七頁，共一百五十五頁。ngjiě)——診斷,第一百二十頁，共一百五十五頁。zǐ)等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來的危險。 同時可用適量碳酸氫鈉堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白和代謝(d224。ngjiě)——治療,第一百二十六頁，共一百五十五頁。,患者(hu224。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 化驗：尿常規(guī)：潛血+2，鏡檢紅細(xì)胞02/HP，鏡檢白細(xì)胞01/HP。),第一百三十頁，共一百五十五頁。 確定這些病因通常并不困難，但臨床上常需在肝病基礎(chǔ)上尋找誘發(fā)肝性腦病的因素。ng)機(jī)制,第一百三十四頁，共一百五十五頁。 （二）電生理檢查 1.腦電圖 對0期和1期的診斷價值較小。 少部分患者肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。)肝臟功能、促進(jìn)按代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)是治療肝性腦病的主要措施。當(dāng)患者發(fā)生肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，或試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。,（二）營養(yǎng)(y237。,（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收 1.清潔腸道 特別(t232。,七、肝性腦病——治療(zh236。,（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑 氟馬西尼，對部分3~4期患者具有促醒作用。o),第一百四十三頁，共一百五十五頁。u) 預(yù)防,七、肝性腦病,第一百四十五頁，共一百五十五頁。ngl236。)——病史,第一百四十七頁，共一百五十五頁。 凝血功能(gōngn233。)——檢查,第一百四十九頁，共一百五十五頁。,給予(jǐyǔ)抗感染、促醒、保肝、退黃、補(bǔ)液等對癥治療。 促醒：10%GS 250ml+醒腦靜 20ml，ivgtt，Qd，10%GS 50ml+納美芬 0.3mg，2ml/h泵入。ngl236。,謝謝(xi232。淹溺后數(shù)小時可出現(xiàn)肺浸潤和肺水腫，胸片顯示斑片狀浸潤。,。ng)及用藥。ngl236。 3%食醋 60ml灌腸。 促進(jìn)氨代謝：10%GS 250ml+精氨酸1020g，ivgtt，st，10%GS 250ml+門冬氨酸鳥氨酸 10g，ivgtt，st。ngl236。,病例(b236。,血常規(guī)：WBC 8.510^9/L，N% 85%，HGB 112g/L，PLT 11510^9/L。,病例(b236。 既往史：體健，未體檢。,預(yù)后(y249。,七、肝性腦病——治療(zh236。li225。常用利福昔明、甲硝唑、新霉素等。li225。li225。ng)不宜過大；大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。,積極治療原發(fā)肝病，去除引發(fā)肝性腦病的誘因、維護(hù)(w233。)檢查,第一百三十六頁，共一百五十五頁。 2.血氨：多升高，急性肝性腦病可正常。ng d,七、肝性腦病,第一百三十二頁，共一百五十五頁。,病例(b236。),第一百二十九頁，共一百五十五頁。 體查：T：37.0℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：136/72mmHg。,一般外科處理(chǔlǐ) 負(fù)壓封閉引流,六、肌溶解(r243。 拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣靜脈推注 促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：靜脈輸注葡萄糖、胰島素促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 增加鉀的排泄：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服利尿，如無尿積極透析清除血鉀 減少鉀的攝入：避免輸陳舊血、減少飲食鉀 低鈣血癥：一般不需特殊處理,除非(ch,1.補(bǔ)液治療 盡早、盡快補(bǔ)液是橫紋肌溶解癥最重要的治療。ngjiě)——治療,第一百二十二頁，共一百五十五頁。n)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。n)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號加強(qiáng)斑點(diǎn)征，有助于確定肌肉壞死的范圍。n)陽性 肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高,六、肌溶解——輔助(fǔzh249。)是CKMM同功酶增高的患者。x236。ngjiě)——病因,物理(w249。)天線、水管或金屬裝置。 有繼發(fā)感染者，給予抗生素治療。尿內(nèi)肌球蛋白消失后即停用甘露醇。ng)停搏和呼吸停止者，立即進(jìn)行CPR，挽救患者生命。,（三）并發(fā)癥和后遺癥 電擊后24~48小時常出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥：如心肌損傷、嚴(yán)重(y225。電擊處周圍皮膚組織燒傷較輕。高壓電擊特別是雷擊時，發(fā)生意識喪失、心搏和呼吸驟停。,電燒傷主要包括電弧燒傷和電流通過(tōnggu242。雷擊多見于戶外勞動的農(nóng)民、建筑工人和運(yùn)動員等。,第九十五頁，共一百五十五頁。),第八十九頁，共一百五十五頁。)——預(yù)防,第八十八頁，共一百五十五頁。 2.有慢性或潛在疾病者，不宜從事水上活動(hu243。約20%淹溺者恢復(fù)后遺留不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷。o)。PaO2低于50mmHg，行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。,四、淹溺(yān n236。ng)。較早進(jìn)行胸部X線檢查可能會低估肺損傷嚴(yán)重性。海水淹溺者可有高鈉血癥或高氯血癥。 診斷淹溺時，要注意淹溺時間長短、有無頭部及顱內(nèi)損傷。ngd249。,2.海水淹溺 海水含鈉量約是血漿的3倍以上。淡水（江河、湖泊或池塘）較血漿或其他體液滲透壓低。 淹溺最重要的有害后果是缺氧。)2,第七十五頁，共一百五十五頁。,病例(b236。t225。 凝血功能(gōngn233。,血?dú)夥治觯簆H 7.299，PCO2 20.9mmHg，PO2 58mmHg，BE 16mmol/L，HCO3 10.2mmol/L，SO2 88%，Na+ 162mmol/L，K+ 4.3mmol/L，Ca2+ 1.20mmol/L，Lac 8.55。,既往(j236。,患者周，男，88歲，主因“納差、嘔吐45天，尿痛2天，寒戰(zhàn)、氣緊半天”于201571322：20來診。ngl236。Dh 5307.12μg/L。ngl236。全身多處褥瘡形成。有糖尿病史，口服藥物治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。,患者郝，女，80歲，主因“納差45天，意識障礙1天”于201571117：00來診。確診有糖尿病的病人，應(yīng)正規(guī)服藥，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，嚴(yán)格控制血糖水平。 3.放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及時放置胃管抽吸胃液。 一般不補(bǔ)堿。,補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，同時盡量口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反應(yīng)。 補(bǔ)鉀：是糾正高滲性昏迷電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。ng)經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，此法有效而且比較簡單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應(yīng)。,三、高滲昏迷(hūnm237。估計可達(dá)發(fā)病(fā b236。 （2）立即開放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。,三、高滲昏迷(hūnm237。,三、高滲昏迷(hūnm237。,三、高滲昏迷(hūnm237。 以上前3項可作為必要(b236。尿酮多陰性或弱陽性。陰離子間隙增高1倍左右(zuǒy242。,4.血漿(xu232。,三、高滲昏迷(hūnm237。,三、高滲昏迷(hūnm237。高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。常有嚴(yán)重的脫水征。,三、高滲昏迷(hūnm237。近年來，由于對本癥的高度警惕和給予足夠重視，以及診治水平的提高，死亡率已顯著(xiǎnzh249。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易(r243。,（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)堿指征：血pH40ml/h，也立即開始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。),第三十二頁，共一百五十五頁。開始時輸液速度較快，在1~2小時內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000~2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。 對早期酮癥患者，僅需給予足量胰島素及補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酸中毒甚至昏迷患者一旦診斷應(yīng)立即積極搶救。 部分(b249。ng)11.1mmol/L伴酮尿和酮血癥，血pH7.3及（或）血碳酸氫根15mmol/L可診斷為DKA。,早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。,（二）血 血鉀在治療前可正常、偏低或偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。,（一）尿 尿糖強(qiáng)陽性，尿酮陽性，可有蛋白尿和管型尿。 DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。 m237。,（2）內(nèi)鏡治療(zh236。,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第十九頁，共一百五十五頁。 可致腹痛、血壓升高(shēnɡ ɡāo)、心律失常、心絞痛等副作用，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生心肌梗死。,A.生長抑素用法：首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。下列情況死亡率較高：①高齡患者，65歲；②合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍Forrest Ⅰa型。 下列情況應(yīng)考慮有消化道活動出血：①反復(fù)嘔血或黑糞（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；②周圍循環(huán)(x,一、消化道出血(chū xiě)——診斷,第十頁，共一百五十五頁。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24~48小時可達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L，3~4日后降至正常。)。 急性大量失血由于循環(huán)血量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。,第四頁，共一百五十五頁。急診科常見(ch225。,第三頁，共一百五十五頁。 血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，一般不伴嘔血。nd249。 氮質(zhì)血癥 由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。短時間內(nèi)出血量1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。,（三）判斷出血是否停止 由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為上消化道繼續(xù)出血的指標(biāo)。,（五）預(yù)后估計 早期識別再出血(chū xiě)及死亡危險性高的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，此為急性消化道大量出血(chū xiě)處理的重點(diǎn)。,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第十六頁，共一百五十五頁。 D.垂體加壓素：0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，或逐漸增加劑量至0.4 U/min。 法莫替丁 20mg，Bid。,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第二十頁，共一百五十五頁。 ①糖皮質(zhì)激素 ②生長抑素或奧曲肽 ③5氨基水楊酸類 （2）血管畸形 （3）各種病因的動脈性出血 （4）不明(b249。酮體包括β羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。,二、糖尿病酮癥酸中毒——臨床表現(xiàn),第二十五頁，共一百五十五頁。),第二十六頁，共一百五十五頁。),第二十七頁，共一百五十五頁。t225。 ②其他疾病所致昏迷：尿毒癥、腦血管意外等。nghǎo)控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。 DKA失水量可達(dá)體重10%以上。ngzh236。),第三十三頁，共一百五十五頁。,糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。早期死亡率高達(dá)40%~70%（90%）。 4.病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降。)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定的關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性，但尿糖陰性者罕見。國外文獻(xiàn)報道，患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別