【正文】 脈至中心靜脈置管PICC更安全(ānqu225。,48,第四十八頁，共七十頁。,密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。,敷料(fūli224。,沖洗(chōngxǐ)液、抗凝劑的應(yīng)用,作用： 預(yù)防血栓形成； 降低感染（CVC和肺動脈導(dǎo)管）； 種類(zhǒngl232。nɡ)銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管 外表面，短期應(yīng)用能降低細(xì)菌的黏附 長程放置時(平均20d)不能提供保護(hù) 新型內(nèi)外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽,54,第五十四頁，共七十頁。n)嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的 。ngji249。 2. 下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細(xì)菌增殖。y,營救(y237。ow249。,抗菌素鎖（ALT）,步驟: 使用前12小時填充管內(nèi)，每2天留置1h 丟棄溶液時用注射器吸出； 不同(b249。ng)總結(jié),導(dǎo)管相關(guān)血流感染。ng)平板法)或定量培養(yǎng)方法。菌血癥無其他來源和其他危險因素。,內(nèi)容(n232。,抗菌素鎖（ALT）,萬古霉素 15mg/ml + 肝素(ɡān s249。li225。 ●血透所需多管道(guǎnd224。)導(dǎo)管和拔管,有隧道CVC： 須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細(xì)菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時。)導(dǎo)管和拔管,無隧道CVC： 1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)(ch225。o)； 對于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管； 抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時可經(jīng)驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；,58,第五十八頁，共七十頁。,第二代血管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用,第二代血管導(dǎo)管仍有爭議： 放置導(dǎo)管≤10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管 ； 在ICU和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺(hu225。,第二代血管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用,洗必太和磺胺嘧啶(m236。 敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。f225。 靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。ng)韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。,CRBSI的預(yù)防(y249。ng)CRBSI的套餐行動 1. 手衛(wèi)生 2. 大手術(shù)鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性,45,第四十五頁，共七十頁。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)。 ——如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。,42,第四十二頁，共七十頁。 結(jié)果評價： 持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間，當(dāng)導(dǎo) 管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時以上(yǐsh224。ng)平板法)或定量培養(yǎng)方法 ② 從周圍靜脈取血1~2份,38,第三十八頁，共七十頁。 革蘭氏染色鏡檢不受干擾,36,第三十六頁，共七十頁。)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。,Effect of Volume血液(xu232。,關(guān)于血培養(yǎng)(p233。,關(guān)于(guāny,關(guān)于(guānyn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)： 4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下(yǐxi224。n)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,外部感染(gǎnrǎn) 臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性；,22,第二十二頁，共七十頁。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈(j236。,17,第十七頁，共七十頁。n)微生物有： 凝固酶陰性葡萄球菌； 革蘭陰性厭氧桿菌； 白色念珠菌,15,第十五頁，共七十頁。i)特性 細(xì)菌生物膜biofilm,13,第十三頁，共七十頁。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)（CRBSI）危險因素,1 中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染） 2 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機體； 3 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高； 4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。,導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)血流感染（CRBSI）,Catheter Related BloodStream Infection,7,第七頁，共七十頁。uguǒ),CRBSI后果導(dǎo)致： 住院天數(shù)增加。,主要(zhǔy224。)情況,CABSI：導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)血流感染；CAUTI：導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎,我國某地區(qū)(d236。,血管(xu232。u)靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染； 10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管,11,第十一頁，共七十頁。l236。n)致病菌,16,第十六頁，共七十頁。)）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等。 原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌） 操作污染（制造、運輸、使用） 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：,20,第二十頁，共七十頁。,常見導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)感染的定義,血流感染： 輸