【正文】 種種理由貽誤病人的病情。聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。四、查房時(shí)限及要求住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進(jìn)行查房、完成首次病程錄，6小時(shí)內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。六、下午交班查房各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房。查房時(shí)間：6：30pm始。重點(diǎn)巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。二、會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者：邀請?jiān)簝?nèi)會(huì)診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診由科主任決定；如邀請?jiān)和鈺?huì)診的科室為不同科，應(yīng)經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會(huì)診，確需會(huì)診由該科主任簽字。應(yīng)當(dāng)由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。對危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)外大會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)科參加。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄。（2）任何手術(shù)均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師，如果下級(jí)醫(yī)師不服從上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)應(yīng)核對醫(yī)囑或治療單。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對手續(xù)。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請單及大體標(biāo)本查對號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫報(bào)告時(shí)；要仔細(xì)認(rèn)真。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。對急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重。對個(gè)別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請?jiān)摻M經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時(shí)可請本科上級(jí)醫(yī)師到場參與處理病人。1其他如營養(yǎng)室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)科室具體情況建立核對制度。報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次核對上述內(nèi)容，并核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等。檢驗(yàn)完成后應(yīng)及時(shí)查對檢驗(yàn)程序和結(jié)果，逐項(xiàng)核對檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本無誤后再分發(fā)。配方時(shí)應(yīng)檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。護(hù)士每天應(yīng)核對醫(yī)囑一遍，核對時(shí)要復(fù)誦，核對無誤方可執(zhí)行。2）舉行死亡病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。（4）主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時(shí)征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（夜間、節(jié)假日報(bào)總值班備案）。節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者或患者家屬、委托人詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會(huì)診的準(zhǔn)備工作，將已有的資料（如X光片、化驗(yàn)報(bào)告單等）準(zhǔn)備妥善。四、會(huì)診制度一、會(huì)診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診。八、晨間巡視查房由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。下午交班查房，需填寫日交班記錄。后續(xù)查房應(yīng)著重對診斷有無變更、治療計(jì)劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項(xiàng)。疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。認(rèn)真記錄好上級(jí)醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見。二、主治醫(yī)師查房帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。對病情復(fù)雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務(wù)科有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。傅元冬14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強(qiáng)，予脫呼吸機(jī)，查血?dú)猓篘a:143mmol/L,K:,Hb:119g/L,pH:,PCO2:,PO2:168mmHg,HCO3:,BE:0mmol/L。入住我院后，予完善各項(xiàng)檢查，查腸鏡示：橫結(jié)腸可見一息肉，*，予以EMR術(shù)，直腸815cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn) 管理，定期檢查、改進(jìn)。（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)。3．建立健全護(hù)理管理與業(yè)務(wù)工作制度。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（8）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。考核內(nèi)容：（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。（9）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。手術(shù)查對無誤。（4）加強(qiáng)對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項(xiàng)。檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。，受血者血液標(biāo)本保留24 小時(shí)，以備必要查對。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。十一、查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。并辦妥交費(fèi)手續(xù)后，“兩單”一并送交檢驗(yàn)科血庫，否則，不予供血。二級(jí)醫(yī)院新開展甲類手術(shù)的，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報(bào)各市衛(wèi)生局審批。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級(jí)醫(yī)院)具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術(shù)，原則上按同級(jí)別人員標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降一個(gè)級(jí)別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。五、各級(jí)醫(yī)院手術(shù)范圍1三級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應(yīng)去就診科室。3．上級(jí)醫(yī)師的查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名。四、各級(jí)醫(yī)師簽名：1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級(jí)簽全名。3．再入院記錄由住院醫(yī)師書寫“第X次入院記錄”。5．“準(zhǔn)確度”及“病歷質(zhì)量”由負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查者填寫。出院記錄內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療過程、效果、出院診斷及醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。(5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。七、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是，記錄要全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，語言通順，字跡清楚。，接收各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。9．普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)及時(shí)完成，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請單右上角標(biāo)明“急”字。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。由科主任或主治醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入術(shù)前討論記錄。疑難病例由病區(qū)提出，科主任召集全科醫(yī)師組織討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，集中群眾智慧，允許各學(xué)術(shù)流派發(fā)表意見。7．院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。護(hù)士長應(yīng)隨同科主任查房。3．科主任、主任醫(yī)師每周查房1～2次，檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，解決疑難病例，進(jìn)行重點(diǎn)示教等。（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。三、病例討論制度1．疑難病例討論會(huì)：當(dāng)病員的病史及相關(guān)檢查齊全時(shí)，科主任或主任醫(yī)師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。3．術(shù)前病例討論會(huì)：凡重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。3．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。8．各臨床科室應(yīng)當(dāng)建立會(huì)診記錄登記本，內(nèi)容包括：會(huì)診時(shí)間、住院號(hào)、病床號(hào)、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會(huì)診醫(yī)師簽名等項(xiàng)內(nèi)容。，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。各科可按照實(shí)際情況安排值班人員。，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。(4)再次入院者應(yīng)寫明“第x次住院記錄”。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。(12)出院記錄或死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。4．出院診斷中醫(yī)第一診斷須加證型。2．入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫。5．階段小結(jié)：規(guī)定滿一個(gè)月記錄一次。2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。八、門、急診首診負(fù)責(zé)制對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。(二)主治醫(yī)師12低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。注：已進(jìn)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)主管局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗(yàn)收，一般在15個(gè)工作日內(nèi)予以書面簽復(fù)。3．經(jīng)治醫(yī)師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫(yī)院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻(xiàn)血辦公室或代辦點(diǎn)辦理審批手續(xù)（我院有代辦點(diǎn)）。7．輸完的血袋，應(yīng)保留24小時(shí)，以便有反應(yīng)時(shí)復(fù)查。（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。，查對極性、電流量、次數(shù)。，實(shí)行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；(2）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督