鶴煤總醫(yī)院病歷質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施修改(存儲版)
【正文】 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 質(zhì)控內(nèi)容（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄（四）明確評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎懲措施病歷分級標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報(bào)并處罰款50元/份；第三次待崗一個(gè)月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì) 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。（四）明確評價(jià)獎懲措施 ○1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評比結(jié)果公示。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費(fèi)的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性?？剖抑魅我龊眠\(yùn)行病歷的適時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，責(zé)令糾正，把缺陷克服在萌芽時(shí)段，實(shí)現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織制定考核標(biāo)準(zhǔn)并牽頭組織醫(yī)院質(zhì)控專家對運(yùn)行和歸檔病案進(jìn)行隨機(jī)抽審，每科至少四份，每月末將抽查結(jié)果進(jìn)行匯總，定期向全院各科室進(jìn)行反饋，并提請召開專題會議研究持續(xù)改進(jìn)措施，并就措施落實(shí)的情況進(jìn)行跟蹤督查。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。要求認(rèn)真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認(rèn)識。（4）改變獎懲機(jī)制。科主任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人
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